破傷風(fēng) 破傷風(fēng)(tetanus/lockjaw)是由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌(Clostridium tetani)感染機(jī)體造成的一種急性感染性疾病 。破傷風(fēng)可分為新生兒破傷風(fēng)和非新生兒破傷風(fēng) ,中國(guó)已在2012年消除了新生兒破傷風(fēng) ,非新生兒破傷風(fēng)的診斷主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn),包括牙關(guān)緊閉(或苦笑面容)或疼痛性肌肉痙攣,通常包含上述任何一種臨床表現(xiàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查即可確診 。
基本信息
主要癥狀
早中期:全身肌肉疼痛性痙攣、張口困難、苦笑面容(牙關(guān)緊閉)、頸僵硬、角弓反張、板狀腹
晚期:大量出汗、心律失常、不穩(wěn)定型高血壓或低血壓、發(fā)熱
主要原因
皮膚、粘膜有外傷史、破損史、有細(xì)菌感染史;有消化道破損病史
診斷指標(biāo)
臨床表現(xiàn)為主要診斷依據(jù),必要時(shí)可采取實(shí)驗(yàn)室檢查
相關(guān)藥物
破傷風(fēng)類毒素抗原 、破傷風(fēng)抗毒素(TAT)、人體破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG)
破傷風(fēng)在發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率相對(duì)較低,但在低收入國(guó)家和不發(fā)達(dá)地區(qū)仍然是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題 ,估計(jì)全世界每年破傷風(fēng)發(fā)病數(shù)約為100萬例,因破傷風(fēng)死亡人數(shù)為30萬-50萬例 。
命名 破傷風(fēng)是一種神經(jīng)系統(tǒng)的疾病,是由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌(Clostridium tetani)造成的肌肉痙攣,從而使用“tetanus”來描述破傷風(fēng) 。在20世紀(jì)40年代前,古希臘人、古埃及人以及許多臨床醫(yī)生早已熟知破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)及其與外傷的聯(lián)系 。由于患者的主要特征之一是咬肌劇烈的痛性痙攣、無法張口,因此現(xiàn)代語言仍在使用“l(fā)ockjaw”(牙關(guān)緊閉)來描述破傷風(fēng) 。
分型 破傷風(fēng)可以分為新生兒破傷風(fēng)和非新生兒破傷風(fēng) 。
新生兒破傷風(fēng) 潛伏期在3d~14d,通常4d~7d發(fā)病較多。一般新生兒破傷風(fēng)發(fā)病在嬰兒出生后的2d~28d 。2012年世衛(wèi)組織證實(shí),中國(guó)已消除孕產(chǎn)婦及新生兒破傷風(fēng) 。
非新生兒破傷風(fēng) 指年齡超過28d,由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌通過皮膚或者黏膜破口侵入機(jī)體,在厭氧環(huán)境中繁殖并且產(chǎn)生外毒素,造成的以全身骨骼肌持續(xù)強(qiáng)直性收縮和陣發(fā)性痙攣為特征的急性、中毒性、特異性疾病 。
病因
致病原因 當(dāng)破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌(破傷風(fēng)桿菌)的芽孢侵入機(jī)體組織,在缺氧環(huán)境中發(fā)育為增殖體,大量繁殖且釋放痙攣毒素時(shí),就會(huì)引發(fā)破傷風(fēng) ,常見病因如下:
發(fā)病機(jī)制 感染后的破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌會(huì)在機(jī)體轉(zhuǎn)化為繁殖體桿菌,并且產(chǎn)生金屬蛋白酶破傷風(fēng)毒素,又稱為破傷風(fēng)痙攣毒素 。破傷風(fēng)痙攣毒素通過逆行軸突運(yùn)輸?shù)竭_(dá)脊髓和腦干,然后與這些部位的受體進(jìn)行不可逆地結(jié)合,進(jìn)而抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì),自主神經(jīng)元和脊髓前角細(xì)胞的去抑制導(dǎo)致痛性痙攣、肌張力增高和廣泛的自主神經(jīng)不穩(wěn)定 。
病理生理學(xué) 破傷風(fēng)桿菌的芽胞在缺氧環(huán)境中發(fā)育為增殖體,迅速繁殖的同時(shí)產(chǎn)生大量破傷風(fēng)痙攣毒素。菌體及痙攣毒素,在局部并不會(huì)引起明顯的病理改變,傷口處無明顯急性炎癥,甚至可能愈合 。但痙攣毒素吸收至脊髓、腦干等處,就會(huì)與聯(lián)絡(luò)神經(jīng)細(xì)胞的突觸相結(jié)合,進(jìn)而抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)。由于中樞抑制消失,就會(huì)引起運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增強(qiáng),進(jìn)而導(dǎo)致隨意肌緊張與痙攣。痙攣毒素還可阻斷脊髓對(duì)交感神經(jīng)的抑制,導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮,進(jìn)而引起血壓升高、體溫升高、心率增快以及自汗等 。
傳播機(jī)制
傳播途徑 破傷風(fēng)不能在人與人之間傳播,一般由廣泛存在于泥土中的破傷風(fēng)桿菌感染傷口造成 。
傳染性 破傷風(fēng)不會(huì)在人與人之間傳染,是可以通過疫苗預(yù)防的具有感染性而無傳染性的疾病 。
臨床表現(xiàn) 破傷風(fēng)潛伏期通常為7~8天,也可能短至24小時(shí)或者長(zhǎng)達(dá)數(shù)月、數(shù)年。一般潛伏期越短者,患者的預(yù)后越差,大概90%的病人在受傷后的2周內(nèi)發(fā)病 。非新生兒破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)可分為3種類型:全身型破傷風(fēng)、局部型破傷風(fēng)以及頭部型破傷風(fēng) 。
全身型破傷風(fēng) 全身型破傷風(fēng)是最普遍和最嚴(yán)重的類型 。其臨床表現(xiàn)為全身肌肉疼痛性痙攣,隨疾病進(jìn)展可出現(xiàn)張口困難、苦笑面容,甚至牙關(guān)緊閉 ,進(jìn)一步加重可出現(xiàn)頸僵硬、板狀腹、角弓反張等,還可能造成周期性呼吸暫停、吞咽困難或上氣道梗阻。感染嚴(yán)重者伴有自主神經(jīng)過度興奮,早期可表現(xiàn)為易激惹性、出汗、心動(dòng)過速和躁動(dòng)。在晚期常出現(xiàn)大量出汗、不穩(wěn)定型高血壓或低血壓、心律失常、發(fā)熱 。
局部型破傷風(fēng) 該類型較少見,臨床表現(xiàn)為傷口附近區(qū)域的單個(gè)肢體或身體某一部位發(fā)生強(qiáng)直性和痙攣性的肌肉收縮,但有可能發(fā)展為全身型破傷風(fēng) 。
頭部型破傷風(fēng) 頭部型破傷風(fēng)發(fā)生于耳部感染或者頭部外傷后,臨床表現(xiàn)為張口受限(或牙關(guān)緊閉)合并1個(gè)以上的顱神經(jīng)麻痹,可累及第Ⅶ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅻ對(duì)顱神經(jīng) 。
診斷
診斷原則 破傷風(fēng)的診斷通常根據(jù)上述典型臨床表現(xiàn)。若患者有破傷風(fēng)易感損傷史并且既往未全程接種破傷風(fēng)免疫制劑,則尤其應(yīng)該考慮破傷風(fēng) 。
癥狀診斷 非新生兒破傷風(fēng)至少需要有以下兩項(xiàng)表現(xiàn)之一 :
牙關(guān)緊閉或者苦笑面容。
疼痛性肌肉痙攣。
檢查項(xiàng)目 傷口組織的破傷風(fēng)梭菌培養(yǎng)或PCR:檢測(cè)陽性即可確診,但是陰性并不能排除診斷 。
壓舌板試驗(yàn):檢查時(shí)使用壓舌板輕觸患者咽后部,正常為發(fā)生咬肌反射性痙攣,而非正常的反射性惡心為陽性,可以輔助診斷 。
破傷風(fēng)抗體檢測(cè):詢問患者近期是否有破傷風(fēng)人免疫球蛋白(HTIG)、破傷風(fēng)抗毒素(TAT)、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白注射史,若破傷風(fēng)抗體檢測(cè)為陽性,則患破傷風(fēng)的可能性小,有助于輔助診斷 。
鑒別診斷
腦膜炎 患者有角弓反張、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀,通常合并有劇烈頭痛、嘔吐、高熱、意識(shí)障礙等,并且腦脊液檢驗(yàn)及頭顱MRI檢查異常 。
狂犬病 有被貓、狗、蝙蝠 咬傷或者抓傷的病史,主要表現(xiàn)為吞咽肌痙攣,患者“恐水”癥狀明顯, 飲水時(shí)不能下咽且流大量口涎 。
癲癇 癲癇發(fā)病時(shí)多伴有意識(shí)障礙,在癲癇發(fā)作間歇期沒有肌肉強(qiáng)直表現(xiàn),而破傷風(fēng)痙攣發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚,在攣間歇期肌肉仍持續(xù)強(qiáng)直 。
口腔或咽部感染 患者雖有牙關(guān)緊閉癥狀,但是沒有明顯的肌肉痙攣,并且會(huì)有局部膿腫等感染表現(xiàn)及發(fā)熱 。
僵人綜合征 僵人綜合征是一種罕見的以重度肌肉強(qiáng)直為特征的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。自主運(yùn)動(dòng)、噪音或情緒波動(dòng)等可誘發(fā)陣發(fā)性肌肉痙攣,破傷風(fēng)也會(huì)出現(xiàn)所有這些癥狀。僵人綜合征與破傷風(fēng)不同,無牙關(guān)緊閉或面部痙攣,且對(duì)地西泮反應(yīng)迅速 。
藥物性肌張力障礙 吩噻嗪類藥物或者甲氧氯普胺等能起頭部及頸部的肌肉扭轉(zhuǎn)動(dòng)作和眼球偏斜,但在痙攣發(fā)作間歇期沒有肌肉強(qiáng)直,破傷風(fēng)患者無眼球偏斜,且痙攣發(fā)作間歇期仍有肌肉強(qiáng)直。給予抗膽堿能藥物對(duì)藥物性肌張力障礙引起的痙攣有效,但對(duì)破傷風(fēng)患者無效 。
癔病 癔病雖可以出現(xiàn)牙關(guān)緊閉和肌肉痙攣,但通?;颊呒韧旭∈?,且有獨(dú)特的性格特征,一般在精神因素誘發(fā)下突或牙關(guān)緊閉?;颊咦⒁饬Ρ晦D(zhuǎn)移的時(shí)候,肌肉痙攣會(huì)緩解,有助于鑒別診斷 。
神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征 神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征患者可出現(xiàn)自主神經(jīng)不穩(wěn)定及肌肉強(qiáng)直。但若患者近期因使用此作用藥物(如氟哌啶醇)出現(xiàn)發(fā)熱、神志改變等表現(xiàn),可進(jìn)行鑒別 。
治療
治療原則 破傷風(fēng)是一種極為嚴(yán)重的疾病,死亡率高,特別是新生兒和吸毒者,因此要采取積極的綜合治療措施,需要清除毒素來源、中和游離毒素、控制和解除痙攣、保持患者呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等 。
一般治療
藥物治療
對(duì)癥治療
預(yù)防 外傷后及時(shí)進(jìn)行傷口處置和合理使用破傷風(fēng)免疫制劑對(duì)預(yù)防破傷風(fēng)感染至關(guān)重要 ,若患者既往未完成含破傷風(fēng)類毒素疫苗(TTCV)全程免疫或者免疫接種史不清楚,應(yīng)當(dāng)及時(shí)完成TTCV全程免疫接種 。破傷風(fēng)免疫制劑包括破傷風(fēng)主動(dòng)免疫制劑和破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑。
破傷風(fēng)主動(dòng)免疫制劑 包含破傷風(fēng)疫苗(TT)、吸附無細(xì)胞百日咳白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗(DTaP)、吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗(DT)等 。
破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑 包含破傷風(fēng)抗毒素(TAT)、破傷風(fēng)人免疫球蛋白(HTIG)、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白[F(ab')2] 。
預(yù)后 重癥破傷風(fēng)患者可并發(fā)喉痙攣、肺部感染、窒息以及器官功能衰竭,一般病死率高達(dá)30%~50%,如果沒有醫(yī)療 干預(yù),病死率接近100%,是一種極為嚴(yán)重的潛在致命性疾病 ,但若得到適當(dāng)?shù)闹委?,死亡率僅為6% 。
歷史 大約300年前,Hippocrates就已經(jīng)描述了破傷風(fēng)這種疾病 。
1884年,意大利病理學(xué)家Carle和Rattone發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)的病因是由于感染造成的,同年,Nicolaier 通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)的發(fā)病與泥土中的病原微生物有關(guān)。
1890年,KundFaber通過給動(dòng)物注射病原體的培養(yǎng)濾液使動(dòng)物產(chǎn)生破傷風(fēng)的癥狀,進(jìn)而證明了致病毒素的存在,同一年,Behring和Kitasato通過向家免和豚鼠體內(nèi)注射破傷風(fēng)毒素而制備出破傷風(fēng)抗毒素(TAT) 。
1898年,Chauffard和Quenu首次將TAT腦內(nèi)注射用于治療破傷風(fēng) 。
20世紀(jì)60年代,國(guó)外研制出破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG)開始應(yīng)用于臨床,而且很少有過敏反應(yīng)發(fā)生 。
中國(guó)自1959年采用胃酶消化、硫酸銨鹽析等工藝開始了精制TAT的生產(chǎn)。
20世紀(jì)80年代,中國(guó)又開始了人源特異性免疫球蛋白的生產(chǎn),目前主要是通過采集經(jīng)人用破傷風(fēng)疫苗或破傷風(fēng)類毒素免疫獻(xiàn)血員的高效價(jià)血漿,進(jìn)行分離提取并經(jīng)病毒滅活處理,然后得到特異性的免疫球蛋白 。
流行病學(xué) 破傷風(fēng)在發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率較低,但在低收入國(guó)家與不發(fā)達(dá)地區(qū)仍然是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題 ,估計(jì)全世界每年破傷風(fēng)發(fā)病數(shù)約100萬例,由感染破傷風(fēng)造成死亡人數(shù)為30萬-50萬例 。中國(guó)尚缺乏非新生兒破傷風(fēng)流行病學(xué)監(jiān)測(cè)與報(bào)告體系,在中國(guó)非新生兒破傷風(fēng)多散發(fā)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū),并且誤診率和漏診率較高,因此發(fā)病率可能存在比較嚴(yán)重的低估 。
公共衛(wèi)生 在1978年,中國(guó)將百日咳白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃 。
在2012年,中國(guó)已經(jīng)成功消除了產(chǎn)婦和新生兒破傷風(fēng) 。
在2016年,《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》給破傷風(fēng)防治工作提出了目標(biāo),到2030年中國(guó)健康狀況達(dá)到高經(jīng)濟(jì)收入國(guó)家水平 。
在2017年,世界衛(wèi)生組織(WHO)破傷風(fēng)疫苗立場(chǎng)文件指出,破傷風(fēng)疫苗接種 的目的是要在全球消滅破傷風(fēng),并通過預(yù)防接種提高破傷風(fēng)疫苗覆蓋率以確保所有人群終生具有預(yù)防破傷風(fēng)的能力 。 在2019年 ,國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)《非新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范(2019年版)》和《外傷后破傷風(fēng)疫苗和被動(dòng)免疫制劑使用指南(2019年版)》,文件確定了破傷風(fēng)防控策略和措施,仍然需要對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)一步規(guī)范破傷風(fēng)防治措施 。
研究進(jìn)展 破傷風(fēng)免疫制劑的應(yīng)用對(duì)預(yù)防破傷風(fēng)感染至關(guān)重要,破傷風(fēng)的主動(dòng)免疫是將TTCV接種于人體后產(chǎn)生獲得性免疫力的措施,特點(diǎn)是起效慢,一般注射約2周后抗體才達(dá)到保護(hù)性水平。從未接受過TTCV免疫的患者應(yīng)連續(xù)接種3劑,這才能獲得足夠高且持久的抗體水平,全程接種后的保護(hù)作用可達(dá)5-10年 。