卵巢惡性腫瘤（非正常細(xì)胞在卵巢不斷生長(zhǎng)所致的癌癥）

病因

• 卵巢癌病因尚不清楚，目前報(bào)道，年齡、遺傳、生育、內(nèi)分泌、遺傳等因
• 素與卵巢癌的發(fā)病相關(guān)。
• 年齡因素
  • 上皮性卵巢癌很少發(fā)生于年輕女性，在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后是發(fā)病的高峰期。卵巢的生殖細(xì)胞惡性腫瘤常發(fā)生于青少年時(shí)期的青年女性。
• 遺傳因素
  • 5%～10%卵巢癌患者發(fā)病具有一定的遺傳傾向，但是其余大部分不具有明顯的遺傳傾向。
• 生育及內(nèi)分泌因素
  • 獨(dú)身、未生育和生育較少的女性容易發(fā)生卵巢癌。有報(bào)道顯示，未生育女性卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)增加一倍，有不孕史患者卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)也增加。月經(jīng)初潮推遲、月經(jīng)期提前可能促進(jìn)卵巢癌的因素，口服避孕藥和分娩使卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)降低。
• 環(huán)境因素
  • 既往放療史、滑石粉接觸史、腮腺炎病毒感染可能與卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。
• 其他因素
  • 高脂飲食和低蔬菜飲食是卵巢癌高危因素，吸煙增加卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)（但較肺癌和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)?。?。子宮切除和輸卵管結(jié)扎可阻斷炎癥，與卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。

癥狀

上皮癌早期癥狀不明顯，晚期主要癥狀為腹脹、腹部包塊、腹腔積液及其他消化道癥狀，部分患者出現(xiàn)消瘦、貧血等惡液質(zhì)表現(xiàn)。惡性生殖細(xì)胞腫瘤早期出現(xiàn)癥狀，常出現(xiàn)發(fā)熱、突發(fā)腹痛伴有惡心嘔吐，約60～70%的患者就診時(shí)屬早期。

1.癥狀

（1）卵巢上皮癌

早期多無明顯癥狀，約70%患者發(fā)病時(shí)已是晚期，晚期患者的常見癥狀如下。

腹脹：主要因腫物增大或合并腹、盆腔積液導(dǎo)致。

腹痛：卵巢惡性腫瘤可能由于腫瘤內(nèi)的變化，如出血、壞死、迅速增長(zhǎng)而引起一定程度的腹痛。

消瘦：晚期患者可伴有體重下降。

（2）卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤

卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的癥狀與上皮癌有所不同，早期即出現(xiàn)腹部包塊、腹脹，?？梢蚰[瘤內(nèi)出血或壞死感染而出現(xiàn)發(fā)熱，或因腫瘤扭轉(zhuǎn)、腫瘤破裂等而出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。其中60%~70%的患者就診時(shí)屬早期。

2.體征

（1）盆腔包塊：卵巢惡性腫瘤雙側(cè)生長(zhǎng)者占75%，而卵巢良性腫瘤雙側(cè)者僅占15%。

（2）腹腔積液：雖然卵巢良性腫瘤如纖維瘤亦可并發(fā)腹腔積液，但卵巢惡性腫瘤合并腹腔積液者較多。

• 下腹不適、腹脹、食欲下降。
• 部分短期內(nèi)腹圍迅速增大，伴有乏力、消瘦。
• 腫塊壓迫出現(xiàn)大小便次數(shù)增加。
• 出現(xiàn)胸腔積液者，可有氣短、難以平臥。

• 出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或絕經(jīng)后出血

• 腹部腫塊多為雙側(cè)，實(shí)性或者囊實(shí)性，表面凹凸不平，活動(dòng)差，伴有腹腔積液
• 直腸子宮陷凹處結(jié)節(jié)或者腫塊
• 上腹部腫塊及腹股溝、腋下或鎖骨上腫大的淋巴結(jié)。

檢查

• 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可初診，并結(jié)合輔助檢查以確診。

• 卵巢癌的主要影像學(xué)檢查方法包括超聲檢查（經(jīng)陰道/經(jīng)腹部超聲）、CT掃描、MRI掃描，可以明確腫瘤形態(tài)、侵犯范圍，有助于定型診斷，如懷疑鄰近器官受侵和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可相應(yīng)行胃腸道造影檢查、靜脈尿路造影檢查和胸部CT檢查等。綜合應(yīng)用以上術(shù)前的影像學(xué)檢查方法，可實(shí)現(xiàn)對(duì)卵巢癌術(shù)前臨床分期、術(shù)后隨訪觀察和治療后療效監(jiān)測(cè)。
• 超聲檢查
  • 超聲檢查是卵巢癌篩查的首選檢查方法，可以明確卵巢有無占位病變，判斷腫瘤良惡性。也可用于治療后定期隨訪，廉價(jià)和無輻射是最大的優(yōu)勢(shì)。彩色多普勒有助于觀察腫瘤內(nèi)部血供情況。
• 腹盆腔CT掃描
  • 腹盆腔CT掃描是卵巢癌最常用的檢查方法，CT掃描速度快，一次屏氣就同時(shí)完成腹部和盆腔的掃描，對(duì)于評(píng)價(jià)腫瘤范圍及轉(zhuǎn)移有重要價(jià)值，可輔助臨床分期，是首選的檢查方法。
• 盆腔MRI
  • 盆腔MRI鑒別卵巢良惡性腫瘤準(zhǔn)確度可達(dá)83%～91%，有助于確定盆腔腫物起源，并輔助CT進(jìn)行卵巢癌的術(shù)前分期，可以協(xié)助對(duì)患者術(shù)前評(píng)價(jià)，結(jié)合血清CA125檢測(cè)進(jìn)行術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)。
• PET-CT
  • PET-CT是先進(jìn)的功能影像學(xué)檢查手段，能夠反應(yīng)病灶的代謝狀況。治療前PET-CT顯像有助于卵巢良惡性的鑒別診斷，有利于發(fā)現(xiàn)隱匿的轉(zhuǎn)移灶，使分期更明確，PET-CT同步CT掃描有助于小病灶的檢出。但PET-CT價(jià)格較高，不推薦未常規(guī)檢查。
  • 胃腸鏡檢查必要時(shí)行胃腸鏡檢查，排除胃腸道原發(fā)腫瘤。

• 血清CA125
  • 最為常見的卵巢癌腫瘤標(biāo)志物，80%血清CA125水平升高，但近半數(shù)早期病例并不升高，不單獨(dú)用于早期診斷，更多用于病情監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估。
• 血清HE4（人附睪蛋白）
  • 和CA125聯(lián)合應(yīng)用來判斷盆腔腫塊的良、惡性。HE4對(duì)卵巢癌的診斷特異度高于CA125。不受月經(jīng)周期及絕經(jīng)狀態(tài)影響。
• ROMA指數(shù)
  • ROMA指數(shù)是指將CA125和HE4的血清濃度測(cè)定與患者絕經(jīng)狀態(tài)相結(jié)合的一個(gè)評(píng)估模型，取決于CA125、HE4的血清濃度、激素和絕經(jīng)狀態(tài)。
• 其他指標(biāo)
  • 血清AFP（甲胎蛋白）升高、NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）、LDH（乳酸脫氫酶）升高見于惡性生殖細(xì)胞腫瘤。β-HCG（人絨毛膜促性腺激素）升高見于卵巢非妊娠性絨毛膜癌。

• 大多數(shù)卵巢惡性腫瘤合并腹水及胸腔積液，行腹水或胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。
• 組織病理學(xué)檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

• 盆腔腫塊需要排除胃腸道原發(fā)性腫瘤卵巢轉(zhuǎn)移，血清CA199、CEA升高顯著的患者需要進(jìn)行胃腸鏡檢查，排除胃腸轉(zhuǎn)移性腫瘤。

• 作為一種微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)盆腔包塊、腹水患者需要排除其他疾病，可行腹腔鏡探查活檢，避免不必要的開腹手術(shù)。還可以用于判斷是否實(shí)現(xiàn)滿意的減瘤手術(shù)。

診斷

1.早期篩查

約20%卵巢癌可在其早期獲得確診，一般通過如下程序發(fā)現(xiàn)：

（1）常規(guī)婦科健康體檢；

（2）因某些癥狀到醫(yī)院就診；

（3）卵巢癌篩查：常用手段包括經(jīng)陰道超聲檢測(cè)（TVUS）與血清CA-125檢查。

2.輔助檢查

（1）腫瘤標(biāo)記物：CA12-5（卵巢上皮性癌的標(biāo)記物）；AFP （甲胎蛋白，對(duì)內(nèi)胚竇瘤有特異性價(jià)值）；CA199、CEA（在粘液性卵巢癌中常升高）等。

（2）超聲檢查。

（3）CT。

（4）MRI。

（5）PET-CT掃描等。

• 醫(yī)生通過了解患者病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查，通?？勺龀鲈\斷。
• 患者有腹脹、腹部包塊、腹腔積液、消瘦、乏力及陰道出血、大小便次數(shù)增加、腹瀉、便秘不適。
• 超聲、盆腹腔CT、盆腔MRI檢查提示盆腔包塊、侵犯范圍等。
• 血清腫瘤標(biāo)志物CA125、HE4等升高顯著。
• 通過細(xì)胞學(xué)檢查或腹腔鏡探查活檢行組織病理學(xué)檢查，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

分型

• 目前多接受卵巢癌的二元理論將卵巢癌分為兩種類型，即Ⅰ型和Ⅱ型卵巢癌。
• Ⅰ型卵巢癌包括低級(jí)別卵巢漿液性癌、低級(jí)別卵巢子宮內(nèi)膜樣癌以及卵巢透明細(xì)胞癌、黏液性癌。I型卵巢癌多局限于一側(cè)卵巢，經(jīng)過良性-交界性-低度惡性的漸進(jìn)發(fā)展過程，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，對(duì)化療不敏感，但臨床診斷時(shí)多為早期。
• Ⅱ型卵巢癌包括高級(jí)別卵巢漿液性癌、高級(jí)別卵巢子宮內(nèi)膜樣癌以及卵巢未分化癌和癌肉瘤。大多確診時(shí)已為進(jìn)展期，臨床經(jīng)過迅速，侵襲性強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已有盆腹腔的廣泛性播散、種植。

分期

• 卵巢惡性腫瘤臨床分期現(xiàn)多采用FIGO 2013年手術(shù)-病理分期，用以估計(jì)預(yù)后和比較療效。
• Ⅰ期 病變局限于卵巢。
• Ⅱ期 腫瘤累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢并有盆腔內(nèi)擴(kuò)散（在骨盆入口平面以下）或原發(fā)性腹膜癌。
• Ⅲ期 腫瘤累及單側(cè)或雙側(cè)卵巢或原發(fā)性腹膜癌，伴有細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證實(shí)的盆腔外。
• Ⅳ期 超出腹腔外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

鑒別診斷

• 發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院就診，需與子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性包塊、卵巢良性腫瘤、盆腹腔結(jié)合、卵巢轉(zhuǎn)移性癌做鑒別?；颊邞?yīng)該及時(shí)到醫(yī)院就診，排除其他疾病，做出診斷。

治療

1.治療原則?

手術(shù)聯(lián)合化療是卵巢惡性腫瘤的主要治療手段，此外還有靶向治療、內(nèi)分泌治療、放射治療等也具有一定的療效。

2.手術(shù)治療

手術(shù)目的：切除腫瘤、明確診斷、準(zhǔn)確分期、判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療。

手術(shù)原則：

（1）下腹正中縱切口的開腹手術(shù)可用于全面分期手術(shù)、 初始減瘤術(shù)、間歇性減瘤術(shù)或二次減瘤術(shù)。

（2） 術(shù)中冰凍病理檢查有助于明確診斷，確定手術(shù)范圍。

（3） 在經(jīng)選擇的患者，有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)生可以選擇腹腔鏡完成手術(shù)分期和減瘤術(shù)。

（4）腹腔鏡有助于評(píng)估初治患者能否達(dá)到滿意減瘤術(shù)，如果經(jīng)評(píng)估不能達(dá)到滿意的減瘤術(shù)，可以考慮新輔助化療。

（5）如果卵巢上皮癌患者比較年輕，要求保留生育功能，對(duì)于ⅠA、ⅠC期卵巢上皮癌（低級(jí)別漿液性癌、G1子宮內(nèi)膜樣癌）、性索間質(zhì)腫瘤可行單側(cè)附件切除+全面分期手術(shù)，保留健側(cè)附件和子宮。有生育要求的任何期別的卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤，如果子宮和對(duì)側(cè)卵巢正常，都可以保留生育功能。

（6）推薦由婦科腫瘤醫(yī)生完成手術(shù)。

3.化學(xué)治療

（1）鼓勵(lì)卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌患者在診斷和治療中參與臨床試驗(yàn)。

（2） 在任何初始治療前，有生育要求，需要保留生育功能者有必要咨詢生殖專家。

（3）開始化療前，確?；颊叩囊话銧顟B(tài)和器官功能可耐受化療。

（4）應(yīng)密切觀察和隨訪化療患者，及時(shí)處理化療過程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥?；熎陂g監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)及生化指標(biāo)。需要根據(jù)化療過程中出現(xiàn)的毒性反應(yīng)和治療目標(biāo)對(duì)化療方案及劑量進(jìn)行調(diào)整。

（5）化療結(jié)束后，需要對(duì)治療效果及并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估。

（6）紫杉醇聯(lián)合鉑類是卵巢癌一線化療方案。

4.靶向治療及免疫治療

近年來，針對(duì)聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）等的靶向治療取得了較大的進(jìn)展，有助于延長(zhǎng)患者的生存期。PARP抑制劑已有多種，繼奧拉帕利（Olaparib）首個(gè)獲得美國FDA的批準(zhǔn)用于復(fù)發(fā)卵巢癌后，Niraparib、Rucaparib也獲批了卵巢癌的適應(yīng)證。美國NCCN指南推薦PARP抑制劑作為鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌化療有效后的維持治療，有效改善鉑敏感復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的生存獲益，降低疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)。尤其是BRCA突變的鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌患者獲益更多。PARP抑制劑的安全性較好，大部分患者能持續(xù)治療，不良反應(yīng)較輕，臨床易于處理。另外，在PARP抑制劑治療腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展后，可以根據(jù)患者的情況再次選擇化療?，F(xiàn)有的研究顯示，服用PARP抑制劑進(jìn)展沒有影響再次化療的療效。免疫治療主要是免疫檢查點(diǎn)抑制劑，包括PD-1/PD-L1抑制劑及CTLA-4的抑制劑。目前的研究表明，單藥有效率在10%左右，聯(lián)合其他藥物的療效有待進(jìn)一步研究。

5.放射治療

卵巢惡性腫瘤的放射敏感性差別很大，卵巢內(nèi)胚竇瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎癌最不敏感，卵巢上皮癌中度敏感，無性細(xì)胞瘤最敏感。但由于化療效果好，腹、盆腔放療的副作用較大，放療已很少用于卵巢惡性腫瘤的初始治療。

• 上皮性癌對(duì)化療敏感，及時(shí)廣泛轉(zhuǎn)移也能取得一定療效。
• 輔助化療是初次手術(shù)后進(jìn)行，殺滅殘余的癌灶、控制復(fù)發(fā)，以緩解癥狀、延長(zhǎng)生存期。
• 新輔助化療是術(shù)前進(jìn)行，對(duì)晚期患者病灶擴(kuò)散較大的，不能手術(shù)的患者，可以先化療，使腫瘤縮小，為達(dá)到滿意的手術(shù)創(chuàng)造條件。

• 作為輔助治療的手段，用于初次化療的聯(lián)合用藥和維持治療。
• 抗血管生成藥物貝伐珠單抗，是美國食品藥品監(jiān)督管理局唯一批準(zhǔn)地用于抗卵巢癌的抗血管生成藥物。在化療期間和化療藥物同步應(yīng)用，如有效，在化療結(jié)束后單藥維持給藥。
• PARP抑制劑：包括奧拉帕尼、尼拉帕尼、盧卡帕尼。其中奧拉帕尼利用于晚期卵巢上皮癌有BRCA基因突變的患者，一線維持治療的研究顯示了極其卓越的療效。

• 目前放療用于部分復(fù)發(fā)卵巢癌的姑息治療。治療價(jià)值有限。

• 免疫治療是卵巢癌治療的新的方向，目前還在探索階段。
• 在無法耐受化療或化療無效地復(fù)發(fā)患者，可考慮激素治療。
• 中醫(yī)中藥治療可貫穿于整個(gè)卵巢癌患者的各個(gè)治療階段，可以制定個(gè)性化的治療方案，配合西醫(yī)補(bǔ)充來完善卵巢癌治療。

危害

• 卵巢癌死亡率位于女性生殖道惡性腫瘤之首，是嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤。由于難以早期診斷以及對(duì)于耐藥復(fù)發(fā)卵巢上皮癌缺乏有效治療，卵巢上皮癌總體預(yù)后較差，影響患者生活質(zhì)量和生命。

轉(zhuǎn)移性

• 卵巢癌主要通過直接蔓延及腹腔種植，瘤細(xì)胞可直接侵犯包膜，累及鄰近器官。淋巴道也是重要的轉(zhuǎn)移途徑。血行轉(zhuǎn)移少見，晚期可轉(zhuǎn)移到肺、胸膜及肝。

預(yù)后

• Ⅰ期卵巢癌患者生存率可超過90%。晚期卵巢癌預(yù)后差，易復(fù)發(fā)。
• 卵巢癌易復(fù)發(fā)、反復(fù)換藥化療是多數(shù)晚期卵巢癌患者臨床治療脫離不了的怪圈，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且化療空窗期越來越短。
• 化療副作用嚴(yán)重和耐藥、治療難以為繼，患者出現(xiàn)不可控制的全身廣泛轉(zhuǎn)移、腸梗阻、危及生命。

預(yù)防

• 研究表明，長(zhǎng)期口服短效避孕藥、曾經(jīng)哺乳喂養(yǎng)一個(gè)或多個(gè)孩子、26歲前生完第一個(gè)孩子，積極治療月經(jīng)紊亂、減少人工流產(chǎn)，足月妊娠可以降低卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。
• BRCA1和BRCA2胚系突變攜帶者在一生發(fā)生卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)高，是卵巢癌的高危人群，完成生育后接受降低風(fēng)險(xiǎn)輸卵管-卵巢切除術(shù)，可降低卵巢癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可降低絕經(jīng)前女性乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
• Ⅰ期卵巢癌患者生存率可超過90%。定期篩查，早期發(fā)現(xiàn)和診斷卵巢癌有重大意義。目前，CA125和超聲檢查均不能達(dá)到滿意篩查結(jié)果，還需進(jìn)一步探索。
• 70%卵巢癌患者確診時(shí)已是晚期。專家提醒高危人群應(yīng)每年篩查。^[1]