倍增時(shí)間（用于結(jié)節(jié)體積變化的指標(biāo)）

腫瘤倍增時(shí)間的定義

倍增時(shí)間是有重要臨床價(jià)值的方法。通過(guò)比較兩次影像檢查時(shí)結(jié)節(jié)體積變化來(lái)計(jì)算腫瘤生長(zhǎng)速度。倍增時(shí)間是指結(jié)節(jié)體積增加一倍所需的時(shí)間。過(guò)去采用胸部X線(xiàn)片和CT直接測(cè)定肺結(jié)節(jié)的徑線(xiàn)，將數(shù)據(jù)帶入體積計(jì)算公式V=л/6×ab2，倍增時(shí)間VDT=t×log2/log(Vt/V0)，而求得結(jié)節(jié)腫瘤倍增時(shí)間。基于胸部X線(xiàn)片結(jié)節(jié)徑線(xiàn)測(cè)定而計(jì)算的腫瘤體積較CT(特別是HRCT)徑線(xiàn)測(cè)定準(zhǔn)確性差。

腫瘤倍增時(shí)間的測(cè)定方法

目前MDCT常用體積測(cè)量或類(lèi)似技術(shù)，能夠比較精確地直接測(cè)量結(jié)節(jié)的體積，有利于倍增時(shí)間的精確測(cè)定。但是，結(jié)節(jié)緊鄰肺門(mén)、胸膜及周邊有較多血管或衛(wèi)星病灶時(shí)，MDCT體積直接測(cè)定法有一定的偏差，此時(shí)采用CT徑線(xiàn)測(cè)定法更好。總的來(lái)說(shuō)，MDCT體積測(cè)定更精細(xì)準(zhǔn)確，對(duì)于孤立性肺結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，是目前最佳的測(cè)定方法，特別適用于肺小結(jié)節(jié)的追蹤觀察，有利于結(jié)節(jié)定性和療效的判定。

腫瘤倍增時(shí)間的分布情況

過(guò)去基于胸部X線(xiàn)片測(cè)定結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間，一般認(rèn)為腫瘤倍增時(shí)間為30～400d，小于30d常提示急性炎癥，而大于400d多為良性腫瘤或肉芽腫病變。將肺腫瘤倍增時(shí)間大于150d歸為慢性生長(zhǎng)腫瘤，而小于150d歸為快速生長(zhǎng)腫瘤。采用胸部X線(xiàn)片測(cè)定腫瘤倍增時(shí)間，肺腺癌為223d，鱗癌為104d，小細(xì)胞肺癌為80d，大細(xì)胞肺癌79d；Ⅰ期肺癌為212d，Ⅱ期肺癌為119d，Ⅲ期肺癌為126d，Ⅳ期肺癌為149d。但是，采用CT測(cè)定的肺結(jié)節(jié)腫瘤倍增時(shí)間分布情況與胸部X線(xiàn)片測(cè)定結(jié)果有較大差異，改變了過(guò)去的傳統(tǒng)觀點(diǎn)，特別是CT首次發(fā)現(xiàn)而胸部X線(xiàn)片不易顯示的肺小腺癌，其腫瘤倍增時(shí)間較長(zhǎng)。Hesegawa等研究低劑量CT篩查的肺癌，發(fā)現(xiàn)CT上密度不同的結(jié)節(jié)其腫瘤倍增時(shí)間不同：磨玻璃密度結(jié)節(jié)813d，混雜密度結(jié)節(jié)為457d，實(shí)體結(jié)節(jié)為149d；吸煙者的腫瘤倍增時(shí)間為292d，而不吸煙者為607d，顯示吸煙可加速腫瘤的快速生長(zhǎng)；直徑小于10mm的結(jié)節(jié)為536d，直徑10～15mm的結(jié)節(jié)為466d，直徑16～20mm的結(jié)節(jié)為325d，直徑大于20mm的結(jié)節(jié)為299d，提示腫瘤越大，腫瘤生長(zhǎng)越快；胸部X線(xiàn)片上能顯示的腫瘤為250d，不能顯示的為536d；腺癌為533d，鱗癌為129d，小細(xì)胞肺癌為97d。

影響腫瘤倍增時(shí)間的病理學(xué)基礎(chǔ)

肺腫瘤倍增時(shí)間的長(zhǎng)短與其病理生長(zhǎng)特點(diǎn)、組織學(xué)類(lèi)型和分化程度等因素直接相關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，肺腺癌較鱗癌、小細(xì)胞肺癌等組織類(lèi)型倍增時(shí)間要長(zhǎng)；分化好的肺癌較分化差或未分化的肺癌倍增時(shí)間長(zhǎng)；腫瘤呈實(shí)體性生長(zhǎng)(Hilic growth)較伏壁式生長(zhǎng)(Lepidic growth)腫瘤倍增時(shí)間要短。近年來(lái)，低劑量CT篩查早期肺癌或臨床CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)病灶多為小結(jié)節(jié)，特別是周?chē)头涡∠侔?≤20mm)，常呈磨玻璃樣密度(Ground-glass opacity，GGO)結(jié)節(jié)，可合并實(shí)變或?qū)嶓w成分，病理上GGO代表腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，同時(shí)伴有殘留含氣肺泡組織。

腺癌也替代鱗癌而成為最常見(jiàn)的周?chē)头伟?。Noguchi等對(duì)236例直徑≤20mm的周?chē)托∠侔┻M(jìn)行組織病理觀察，基于腫瘤生長(zhǎng)特征發(fā)現(xiàn)有6種亞型：

??A型：局限性肺泡癌，約7.2%；

??B型：局限性肺泡癌伴肺泡塌陷，約7.2%；

??C型：局限性肺泡癌伴成纖維增生，約59.7%；

??D型：低分化腺癌，約18.6%；

??E型：管狀腺癌，約3.8%；

??F型：乳頭狀腺癌伴壓迫和破壞性生長(zhǎng)，約3%。

A和B型肺小腺癌不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年生存率為100%，被認(rèn)為是早期原位癌；C型是A、B型的進(jìn)一步發(fā)展，為早期浸潤(rùn)癌；D、E和F型肺小腺癌是小的進(jìn)展期腫瘤，臨床預(yù)后較差。A、B和C型腫瘤屬于伏壁式生長(zhǎng)腫瘤，而D、E和F型腫瘤屬于實(shí)體性生長(zhǎng)腫瘤^[1]。

肺癌的CT表現(xiàn)與其病理生長(zhǎng)特點(diǎn)密切相關(guān)。Yang等通過(guò)對(duì)59個(gè)低劑量CT顯示的周?chē)头涡∠侔〩RCT與病理組織學(xué)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)其存在四種類(lèi)型:Ⅰ型為純GGO結(jié)節(jié)，占31%，大小(10.7±3.7)mm，CT值(-590±90)Hu，病理表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，無(wú)肺泡塌陷。Ⅱ型為低密度不均勻結(jié)節(jié)，占25%，大小(11.3±3.3)mm，CT值(-360±90)Hu，病理表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，伴有散在肺泡塌陷。Ⅲ型為中心高密度伴周邊GGO結(jié)節(jié)，占17%，大小(15.2±3.6)mm，CT值(-440±130)Hu，中心區(qū)為-150Hu，周邊區(qū)為-610Hu。病理表現(xiàn)為瘤體中心彈性纖維增生，伴肺泡塌陷，周邊區(qū)腫瘤細(xì)胞呈伏壁式生長(zhǎng)，無(wú)肺泡塌陷。Ⅳ型為均勻軟組織密度結(jié)節(jié)，占27%，大小(14.5±2.7)mm，CT值(10±30)Hu，病理表現(xiàn)為腫瘤呈實(shí)體生長(zhǎng)，無(wú)含氣肺泡組織。Yang等的HRCT分類(lèi)與Noguchi等的肺小腺癌病理亞型有較好的一致性，94%的A型腫瘤表現(xiàn)為Ⅰ型結(jié)節(jié)，71%的B型腫瘤表現(xiàn)為Ⅱ型結(jié)節(jié)，29%的C型腫瘤表現(xiàn)為Ⅲ型結(jié)節(jié)，50%的C型腫瘤表現(xiàn)為Ⅳ型結(jié)節(jié)，100%的D、E及F型腫瘤表現(xiàn)為Ⅳ型結(jié)節(jié)。

肺癌的CT表現(xiàn)特點(diǎn)在一定程度上可預(yù)示其臨床預(yù)后。Yang等還評(píng)價(jià)了腺癌的腫瘤倍增時(shí)間情況，發(fā)現(xiàn)A、B型腫瘤含GGO成分，其腫瘤倍增時(shí)間大于1年，腫瘤呈慢速生長(zhǎng)；而D、E和F型是實(shí)體成分，其腫瘤倍增時(shí)間多數(shù)小于一年，腫瘤呈慢速生長(zhǎng)。Kim等報(bào)道了227例支氣管肺泡癌及腺癌，GGO成份越高，患者預(yù)后越好，其結(jié)果顯示GGO比例與無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)成正相關(guān)(P值分別為0.017、0.007和0.020)。Aoki等報(bào)道17例小腺癌中GGO比例在50%以上者，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和術(shù)后復(fù)發(fā)?？傊?，周?chē)托∠侔┰贖RCT上結(jié)節(jié)GGO成分比例越高，病理上有較多腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)成分(主要見(jiàn)于A、B型)，其腫瘤倍增時(shí)間越長(zhǎng)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越低，臨床預(yù)后較好。反之，結(jié)節(jié)含GGO比例越低，病理主要是實(shí)體性生長(zhǎng)(見(jiàn)于D、E和F型)，其腫瘤倍增時(shí)間越短，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，臨床預(yù)后相對(duì)較差^[2]。

腫瘤倍增時(shí)間在肺癌診斷中的價(jià)值

CT篩查肺癌或臨床CT檢查常發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)，病理為腫瘤、炎性肉芽腫或結(jié)核球，準(zhǔn)確定性對(duì)于胸部影像診斷醫(yī)師來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)。一般來(lái)說(shuō)，CT掃描發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)，應(yīng)首先對(duì)其采用HRCT掃描，然后進(jìn)行圖像后處理，包括三維重建?；诮Y(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)(GGO、鈣化、脂肪、空泡征和支氣管氣象征等)、CT值以及周邊肺組織等情況進(jìn)行綜合分析，多數(shù)結(jié)節(jié)可作出定性診斷，但有時(shí)小肺癌初次HRCT診斷有一定的困難，需進(jìn)行追蹤觀察。影像學(xué)追蹤涉及到觀察間隔時(shí)間的選擇。這個(gè)問(wèn)題較為重要，一方面要減少病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及X線(xiàn)輻射劑量，另一方面要盡早診斷小肺癌，及時(shí)手術(shù)切除，提高病人的5年生存率。基于腫瘤倍增時(shí)間來(lái)決定追蹤復(fù)查時(shí)間是較科學(xué)的方法，純GGO結(jié)節(jié)宜4～6月CT復(fù)查，而GGO合并實(shí)體成份的結(jié)節(jié)宜2～3月復(fù)查CT，純實(shí)體結(jié)節(jié)宜1～2月復(fù)查CT。此外，由于吸煙也影響結(jié)節(jié)的腫瘤倍增時(shí)間，因此對(duì)吸煙者肺結(jié)節(jié)宜1～2月復(fù)查CT，而不吸煙者宜3～4月復(fù)查CT。在CT追蹤中，凡結(jié)節(jié)增大或結(jié)節(jié)大小無(wú)變化但密度增高，應(yīng)高度懷疑為肺癌，建議手術(shù)切除。

總之，隨著影像技術(shù)的研發(fā)和進(jìn)步，腫瘤倍增時(shí)間的測(cè)定更加精細(xì)和準(zhǔn)確，改變了過(guò)去對(duì)肺癌的腫瘤倍增時(shí)間分布的認(rèn)識(shí)。早期肺小腺癌在HRCT上呈純GGO結(jié)節(jié)或部份GGO結(jié)節(jié)，其腫瘤倍增時(shí)間較長(zhǎng)，常大于400d，臨床預(yù)后較好。認(rèn)識(shí)腫瘤倍增時(shí)間的新特點(diǎn)，將有助于肺小結(jié)節(jié)的CT追蹤、定性診斷和鑒別診斷。