倍增時間（用于結(jié)節(jié)體積變化的指標）

腫瘤倍增時間的定義

倍增時間是有重要臨床價值的方法。通過比較兩次影像檢查時結(jié)節(jié)體積變化來計算腫瘤生長速度。倍增時間是指結(jié)節(jié)體積增加一倍所需的時間。過去采用胸部X線片和CT直接測定肺結(jié)節(jié)的徑線，將數(shù)據(jù)帶入體積計算公式V=л/6×ab2，倍增時間VDT=t×log2/log(Vt/V0)，而求得結(jié)節(jié)腫瘤倍增時間?；谛夭縓線片結(jié)節(jié)徑線測定而計算的腫瘤體積較CT(特別是HRCT)徑線測定準確性差。

腫瘤倍增時間的測定方法

目前MDCT常用體積測量或類似技術(shù)，能夠比較精確地直接測量結(jié)節(jié)的體積，有利于倍增時間的精確測定。但是，結(jié)節(jié)緊鄰肺門、胸膜及周邊有較多血管或衛(wèi)星病灶時，MDCT體積直接測定法有一定的偏差，此時采用CT徑線測定法更好?？偟膩碚f，MDCT體積測定更精細準確，對于孤立性肺結(jié)節(jié)來說，是目前最佳的測定方法，特別適用于肺小結(jié)節(jié)的追蹤觀察，有利于結(jié)節(jié)定性和療效的判定。

腫瘤倍增時間的分布情況

過去基于胸部X線片測定結(jié)節(jié)的倍增時間，一般認為腫瘤倍增時間為30～400d，小于30d常提示急性炎癥，而大于400d多為良性腫瘤或肉芽腫病變。將肺腫瘤倍增時間大于150d歸為慢性生長腫瘤，而小于150d歸為快速生長腫瘤。采用胸部X線片測定腫瘤倍增時間，肺腺癌為223d，鱗癌為104d，小細胞肺癌為80d，大細胞肺癌79d；Ⅰ期肺癌為212d，Ⅱ期肺癌為119d，Ⅲ期肺癌為126d，Ⅳ期肺癌為149d。但是，采用CT測定的肺結(jié)節(jié)腫瘤倍增時間分布情況與胸部X線片測定結(jié)果有較大差異，改變了過去的傳統(tǒng)觀點，特別是CT首次發(fā)現(xiàn)而胸部X線片不易顯示的肺小腺癌，其腫瘤倍增時間較長。Hesegawa等研究低劑量CT篩查的肺癌，發(fā)現(xiàn)CT上密度不同的結(jié)節(jié)其腫瘤倍增時間不同：磨玻璃密度結(jié)節(jié)813d，混雜密度結(jié)節(jié)為457d，實體結(jié)節(jié)為149d；吸煙者的腫瘤倍增時間為292d，而不吸煙者為607d，顯示吸煙可加速腫瘤的快速生長；直徑小于10mm的結(jié)節(jié)為536d，直徑10～15mm的結(jié)節(jié)為466d，直徑16～20mm的結(jié)節(jié)為325d，直徑大于20mm的結(jié)節(jié)為299d，提示腫瘤越大，腫瘤生長越快；胸部X線片上能顯示的腫瘤為250d，不能顯示的為536d；腺癌為533d，鱗癌為129d，小細胞肺癌為97d。

影響腫瘤倍增時間的病理學(xué)基礎(chǔ)

肺腫瘤倍增時間的長短與其病理生長特點、組織學(xué)類型和分化程度等因素直接相關(guān)。一般來說，肺腺癌較鱗癌、小細胞肺癌等組織類型倍增時間要長；分化好的肺癌較分化差或未分化的肺癌倍增時間長；腫瘤呈實體性生長(Hilic growth)較伏壁式生長(Lepidic growth)腫瘤倍增時間要短。近年來，低劑量CT篩查早期肺癌或臨床CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)病灶多為小結(jié)節(jié)，特別是周圍型肺小腺癌(≤20mm)，常呈磨玻璃樣密度(Ground-glass opacity，GGO)結(jié)節(jié)，可合并實變或?qū)嶓w成分，病理上GGO代表腫瘤細胞沿肺泡壁生長，同時伴有殘留含氣肺泡組織。

腺癌也替代鱗癌而成為最常見的周圍型肺癌。Noguchi等對236例直徑≤20mm的周圍型小腺癌進行組織病理觀察，基于腫瘤生長特征發(fā)現(xiàn)有6種亞型：

??A型：局限性肺泡癌，約7.2%；

??B型：局限性肺泡癌伴肺泡塌陷，約7.2%；

??C型：局限性肺泡癌伴成纖維增生，約59.7%；

??D型：低分化腺癌，約18.6%；

??E型：管狀腺癌，約3.8%；

??F型：乳頭狀腺癌伴壓迫和破壞性生長，約3%。

A和B型肺小腺癌不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年生存率為100%，被認為是早期原位癌；C型是A、B型的進一步發(fā)展，為早期浸潤癌；D、E和F型肺小腺癌是小的進展期腫瘤，臨床預(yù)后較差。A、B和C型腫瘤屬于伏壁式生長腫瘤，而D、E和F型腫瘤屬于實體性生長腫瘤^[1]。

肺癌的CT表現(xiàn)與其病理生長特點密切相關(guān)。Yang等通過對59個低劑量CT顯示的周圍型肺小腺癌HRCT與病理組織學(xué)對照研究，發(fā)現(xiàn)其存在四種類型:Ⅰ型為純GGO結(jié)節(jié)，占31%，大小(10.7±3.7)mm，CT值(-590±90)Hu，病理表現(xiàn)為腫瘤細胞沿肺泡壁生長，無肺泡塌陷。Ⅱ型為低密度不均勻結(jié)節(jié)，占25%，大小(11.3±3.3)mm，CT值(-360±90)Hu，病理表現(xiàn)為腫瘤細胞沿肺泡壁生長，伴有散在肺泡塌陷。Ⅲ型為中心高密度伴周邊GGO結(jié)節(jié)，占17%，大小(15.2±3.6)mm，CT值(-440±130)Hu，中心區(qū)為-150Hu，周邊區(qū)為-610Hu。病理表現(xiàn)為瘤體中心彈性纖維增生，伴肺泡塌陷，周邊區(qū)腫瘤細胞呈伏壁式生長，無肺泡塌陷。Ⅳ型為均勻軟組織密度結(jié)節(jié)，占27%，大小(14.5±2.7)mm，CT值(10±30)Hu，病理表現(xiàn)為腫瘤呈實體生長，無含氣肺泡組織。Yang等的HRCT分類與Noguchi等的肺小腺癌病理亞型有較好的一致性，94%的A型腫瘤表現(xiàn)為Ⅰ型結(jié)節(jié)，71%的B型腫瘤表現(xiàn)為Ⅱ型結(jié)節(jié)，29%的C型腫瘤表現(xiàn)為Ⅲ型結(jié)節(jié)，50%的C型腫瘤表現(xiàn)為Ⅳ型結(jié)節(jié)，100%的D、E及F型腫瘤表現(xiàn)為Ⅳ型結(jié)節(jié)。

肺癌的CT表現(xiàn)特點在一定程度上可預(yù)示其臨床預(yù)后。Yang等還評價了腺癌的腫瘤倍增時間情況，發(fā)現(xiàn)A、B型腫瘤含GGO成分，其腫瘤倍增時間大于1年，腫瘤呈慢速生長；而D、E和F型是實體成分，其腫瘤倍增時間多數(shù)小于一年，腫瘤呈慢速生長。Kim等報道了227例支氣管肺泡癌及腺癌，GGO成份越高，患者預(yù)后越好，其結(jié)果顯示GGO比例與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移和無腫瘤復(fù)發(fā)成正相關(guān)(P值分別為0.017、0.007和0.020)。Aoki等報道17例小腺癌中GGO比例在50%以上者，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和術(shù)后復(fù)發(fā)?？傊?，周圍型小腺癌在HRCT上結(jié)節(jié)GGO成分比例越高，病理上有較多腫瘤細胞沿肺泡壁生長成分(主要見于A、B型)，其腫瘤倍增時間越長，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越低，臨床預(yù)后較好。反之，結(jié)節(jié)含GGO比例越低，病理主要是實體性生長(見于D、E和F型)，其腫瘤倍增時間越短，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，臨床預(yù)后相對較差^[2]。

腫瘤倍增時間在肺癌診斷中的價值

CT篩查肺癌或臨床CT檢查常發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)，病理為腫瘤、炎性肉芽腫或結(jié)核球，準確定性對于胸部影像診斷醫(yī)師來說是一個挑戰(zhàn)。一般來說，CT掃描發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)，應(yīng)首先對其采用HRCT掃描，然后進行圖像后處理，包括三維重建?；诮Y(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)(GGO、鈣化、脂肪、空泡征和支氣管氣象征等)、CT值以及周邊肺組織等情況進行綜合分析，多數(shù)結(jié)節(jié)可作出定性診斷，但有時小肺癌初次HRCT診斷有一定的困難，需進行追蹤觀察。影像學(xué)追蹤涉及到觀察間隔時間的選擇。這個問題較為重要，一方面要減少病人的經(jīng)濟負擔(dān)及X線輻射劑量，另一方面要盡早診斷小肺癌，及時手術(shù)切除，提高病人的5年生存率。基于腫瘤倍增時間來決定追蹤復(fù)查時間是較科學(xué)的方法，純GGO結(jié)節(jié)宜4～6月CT復(fù)查，而GGO合并實體成份的結(jié)節(jié)宜2～3月復(fù)查CT，純實體結(jié)節(jié)宜1～2月復(fù)查CT。此外，由于吸煙也影響結(jié)節(jié)的腫瘤倍增時間，因此對吸煙者肺結(jié)節(jié)宜1～2月復(fù)查CT，而不吸煙者宜3～4月復(fù)查CT。在CT追蹤中，凡結(jié)節(jié)增大或結(jié)節(jié)大小無變化但密度增高，應(yīng)高度懷疑為肺癌，建議手術(shù)切除。

總之，隨著影像技術(shù)的研發(fā)和進步，腫瘤倍增時間的測定更加精細和準確，改變了過去對肺癌的腫瘤倍增時間分布的認識。早期肺小腺癌在HRCT上呈純GGO結(jié)節(jié)或部份GGO結(jié)節(jié)，其腫瘤倍增時間較長，常大于400d，臨床預(yù)后較好。認識腫瘤倍增時間的新特點，將有助于肺小結(jié)節(jié)的CT追蹤、定性診斷和鑒別診斷。