護(hù)理文書(shū)（護(hù)理就醫(yī)的醫(yī)療、護(hù)理記錄）

概述

病案是病人就醫(yī)的全部醫(yī)療、護(hù)理記錄，由門(mén)診病案和住院病案兩部分組成。門(mén)診病案包括首項(xiàng)、副頁(yè)、各種檢查報(bào)告單。住院病案包括①醫(yī)療記錄，是醫(yī)生采集病史和檢查、診治的記錄，有醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會(huì)診記錄等。②護(hù)理記錄，是護(hù)士記錄病人的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)理措施，有體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄單、特別護(hù)理記錄單、護(hù)理交班記錄、責(zé)任制護(hù)理記錄等。③檢驗(yàn)記錄，是各種檢驗(yàn)的報(bào)告單和診斷性檢查的報(bào)告單，有心電圖、胸透、同位素、超聲波、病理檢查報(bào)告單，以及內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)報(bào)告單等。④各種證明文件，有病員所在單位的有關(guān)證明、住院通知單、病危通知單等。

（一）醫(yī)療文件的意義

1.診斷治療護(hù)理的依據(jù)病案是醫(yī)務(wù)人員臨床中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護(hù)理的重要依據(jù)。當(dāng)病人出現(xiàn)危急情況，或再次入院治療時(shí)，都需要根據(jù)既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。

3.醫(yī)院管理考核的重要信息和參考病案的書(shū)寫(xiě)與記錄可反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，它既是醫(yī)院管理的重要信息，又是考核醫(yī)護(hù)人員的參考資料。

4.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的原始記錄病案資料是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的原始記錄，可提供防病治病和流行病學(xué)的調(diào)查。

醫(yī)囑與處理

醫(yī)囑是醫(yī)生為病人制定的各種檢查、治療、護(hù)理等具體措施，是護(hù)士完成診治計(jì)劃查核的依據(jù)；由醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)，醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。

（一）醫(yī)囑的內(nèi)容

醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名，護(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，飲食，臥位，隔離種類(lèi)，藥物治療及其它治療（藥物治療應(yīng)寫(xiě)明藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間；手術(shù)治療應(yīng)寫(xiě)明手術(shù)時(shí)間，麻醉種類(lèi)、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用藥等），特殊檢查與化驗(yàn)，醫(yī)生簽名等。

（1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑有效期在24小時(shí)以上，無(wú)停止醫(yī)囑一直有效；需要時(shí)使用。如氧氣吸入prn.有的長(zhǎng)期備用醫(yī)囑必須說(shuō)明每次用藥的間隔時(shí)間，如哌替啶50mg im q6h prn。