護理文書（護理就醫(yī)的醫(yī)療、護理記錄）

概述

病案是病人就醫(yī)的全部醫(yī)療、護理記錄，由門診病案和住院病案兩部分組成。門診病案包括首項、副頁、各種檢查報告單。住院病案包括①醫(yī)療記錄，是醫(yī)生采集病史和檢查、診治的記錄，有醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會診記錄等。②護理記錄，是護士記錄病人的病情變化、治療情況和所采取的護理措施，有體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄單、特別護理記錄單、護理交班記錄、責(zé)任制護理記錄等。③檢驗記錄，是各種檢驗的報告單和診斷性檢查的報告單，有心電圖、胸透、同位素、超聲波、病理檢查報告單，以及內(nèi)窺鏡檢驗報告單等。④各種證明文件，有病員所在單位的有關(guān)證明、住院通知單、病危通知單等。

（一）醫(yī)療文件的意義

1.診斷治療護理的依據(jù)病案是醫(yī)務(wù)人員臨床中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據(jù)。當(dāng)病人出現(xiàn)危急情況，或再次入院治療時，都需要根據(jù)既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。

3.醫(yī)院管理考核的重要信息和參考病案的書寫與記錄可反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，它既是醫(yī)院管理的重要信息，又是考核醫(yī)護人員的參考資料。

4.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計的原始記錄病案資料是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計的原始記錄，可提供防病治病和流行病學(xué)的調(diào)查。

醫(yī)囑與處理

醫(yī)囑是醫(yī)生為病人制定的各種檢查、治療、護理等具體措施，是護士完成診治計劃查核的依據(jù)；由醫(yī)生開寫，醫(yī)護人員共同執(zhí)行。

（一）醫(yī)囑的內(nèi)容

醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時間、床號、姓名，護理常規(guī)，護理級別，飲食，臥位，隔離種類，藥物治療及其它治療（藥物治療應(yīng)寫明藥名、濃度、劑量、用法、時間；手術(shù)治療應(yīng)寫明手術(shù)時間，麻醉種類、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥等），特殊檢查與化驗，醫(yī)生簽名等。

（1）長期備用醫(yī)囑有效期在24小時以上，無停止醫(yī)囑一直有效；需要時使用。如氧氣吸入prn.有的長期備用醫(yī)囑必須說明每次用藥的間隔時間，如哌替啶50mg im q6h prn。