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甲狀腺癌
最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤
甲狀腺癌是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤。甲狀腺癌目前在中國(guó)的發(fā)病率每年不斷攀升，女性發(fā)病率高于男性。甲狀腺是人體中重要的內(nèi)分泌器官，對(duì)維持人的新陳代謝生長(zhǎng)發(fā)育有重要的作用。目前甲狀腺癌發(fā)病機(jī)制還不是很清楚，目前比較認(rèn)同的是：與放射線(xiàn)照射或放射治療的經(jīng)歷有關(guān)，與遺傳有關(guān)。目前認(rèn)為，與食鹽加碘無(wú)關(guān)。甲狀腺癌早期癥狀不典型，很難意識(shí)或注意到。早期的甲狀腺癌多是體檢發(fā)現(xiàn)。隨著腫物增大，可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難和吞咽困難等。目前主要的治療方法是手術(shù)，輔助內(nèi)分泌及放射性核素治療等。甲狀腺癌經(jīng)過(guò)合理的手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率很低。甲狀腺癌的預(yù)后主要與腫瘤的性質(zhì)、分級(jí)、分期、轉(zhuǎn)移情況等有關(guān)。此外，年齡、性別、家族遺傳史也會(huì)影響其預(yù)后。但總的來(lái)說(shuō)，預(yù)后非常好，20年生存率達(dá)到90%。
就診科室
病因
1.碘與甲狀腺癌
碘是人體必需的微量元素，碘缺乏導(dǎo)致甲狀腺激素合成減少，促甲狀腺激素（TSH）水平增高，刺激甲狀腺濾泡增生肥大，發(fā)生甲狀腺腫大，出現(xiàn)甲狀腺激素，使甲狀腺癌發(fā)病率增加，目前意見(jiàn)尚不一致。而高碘飲食可能增加甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率。
2.放射線(xiàn)與甲狀腺癌
用X線(xiàn)照射實(shí)驗(yàn)鼠的甲狀腺，能促使動(dòng)物發(fā)生甲狀腺癌，細(xì)胞核變形，甲狀腺素的合成大為減少，導(dǎo)致癌變；另一方面使甲狀腺破壞而不能產(chǎn)生內(nèi)分泌素，由此引起的TSH大量分泌也能促發(fā)甲狀腺細(xì)胞癌變。
3.促甲狀腺激素（TSH）慢性刺激與甲狀腺癌
血清TSH水平增高，誘導(dǎo)出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，給予誘變劑和TSH刺激后可誘導(dǎo)出甲狀腺濾泡狀癌，而且臨床研究表明，TSH抑制治療在分化型甲狀腺癌手術(shù)后的治療過(guò)程中發(fā)揮重要的作用，但TSH刺激是否是甲狀腺癌發(fā)生的致病因素仍有待證實(shí)。
4.性激素的作用與甲狀腺癌
由于在分化良好甲狀腺癌患者中，女性明顯多于男性，因而性激素與甲狀腺癌的關(guān)系受到重視，有人研究甲狀腺癌組織中性激素受體，并發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織中存在性激素受體：雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR），而且甲狀腺癌組織中 ER，但性激素對(duì)甲狀腺癌的影響至今尚無(wú)定論。
5.生甲狀腺腫物質(zhì)與甲狀腺癌
凡能干擾甲狀腺激素正常合成，而產(chǎn)生甲狀腺的物質(zhì)，就成為生甲狀腺腫物質(zhì)，包括木薯、蘿卜、卷心菜、硫脲嘧啶、硫氰酸鹽、對(duì)氨基水楊酸鈉、保泰松、過(guò)氯酸鉀、鈷、鋰鹽等食物和藥物，以及含硫碳?xì)浠铩⑩}、氟過(guò)多的飲用水。
6.其他甲狀腺疾病與甲狀腺癌
在一些甲狀腺良性疾病如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺增生、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患者中，有少數(shù)合并甲狀腺癌。甲狀腺腺瘤也有發(fā)生癌變的可能。
7.家族因素與甲狀腺癌
約5%～10%的甲狀腺髓樣癌患者有明顯家族史，呈常染色體顯性遺傳。臨床上也可以見(jiàn)到一個(gè)家庭中兩個(gè)以上成員同患乳頭狀癌者。甲狀腺癌與遺傳、電離輻射有關(guān)。這些因素會(huì)刺激甲狀腺濾泡增生，如果長(zhǎng)期存在，就可能引起甲狀腺癌。
癥狀
- 隨著癌腫增大壓迫周?chē)鞴?，可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難。
- 可觸摸到頸部腫物。
- 癌浸潤(rùn)周?chē)馨徒Y(jié)，鄰近的淋巴結(jié)腫大。
- 晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征及侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛和局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在未分化癌發(fā)生較早。
檢查
- 篩查甲狀腺癌，首選超聲，確診該病需病理檢查，準(zhǔn)確評(píng)估病變范圍需要增強(qiáng)CT和核素掃描檢查。
- B超檢查，對(duì)身體沒(méi)有傷害，能很清晰地看見(jiàn)甲狀腺的情況，可以觀(guān)察甲狀腺有沒(méi)有異常組織增生，異常增生是單發(fā)還是多發(fā)。取甲狀腺組織檢查時(shí)，也需要在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，超聲診斷準(zhǔn)確率可以達(dá)到90%。
- CT和磁共振成像
- CT和磁共振成像可以觀(guān)察甲狀腺癌侵犯周?chē)M織的范圍，以及轉(zhuǎn)移情況。
- 甲狀腺穿刺活檢
- 組織病理學(xué)檢查是確診的重要方法，在B超引導(dǎo)下，穿刺取組織活檢。
- 血液檢查
- 甲狀腺腫瘤治療前后常需進(jìn)行促甲狀腺激素、甲狀腺激素、甲狀腺球蛋白、降鈣素、甲狀腺素結(jié)合力等項(xiàng)目的檢查。檢測(cè)血清降鈣素水平有助于髓樣癌的輔助診斷。
- 核素掃描
- 實(shí)體性甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)常規(guī)行核素掃描檢查，甲狀腺癌I和Tc顯像多表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)。
診斷
- 一般醫(yī)生根據(jù)患者癥狀、體征、影像學(xué)檢查，以及甲狀腺穿刺活檢來(lái)確診甲狀腺癌的。
- 患者出現(xiàn)頸部腫物、淋巴結(jié)腫大、聲音嘶啞等，醫(yī)生觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺表面不光滑，甲狀腺隨吞咽動(dòng)作移動(dòng)度變小。
- B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺表面有實(shí)行低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清晰，點(diǎn)狀鈣化，形態(tài)異常則高度懷疑。CT或者M(jìn)RI顯示甲狀腺癌病變范圍及是否侵犯周?chē)M織。
- 病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)不同細(xì)胞來(lái)源和形態(tài)的腫瘤細(xì)胞。
- 髓樣癌患者應(yīng)排除Ⅱ型多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤綜合征的可能。對(duì)合并家族史和出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅、低血鈣時(shí)應(yīng)注意。
分型
- 甲狀腺癌常見(jiàn)的分型有四種：乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌。
- 乳頭狀癌和濾泡狀癌的分化比較好的癌，預(yù)后比較其他兩種好，乳頭狀癌可占甲狀腺癌85%以上。
- 髓樣癌，癌腫本身會(huì)分泌降鈣素和5-羥色胺，會(huì)引起腹瀉，心悸等癥狀。
- 未分化癌惡性程度最高，一般確診未分化，都屬于Ⅳ期，預(yù)后很差。
分期
- 根據(jù)2018 甲狀腺診療規(guī)范，具體分期標(biāo)準(zhǔn)是（AJCC 第8版），T就是原發(fā)腫瘤的大小，N是區(qū)域淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，M是是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
T分期標(biāo)準(zhǔn)
- 未分化癌甲狀腺與分化型甲狀腺癌的T分期標(biāo)準(zhǔn)相同：
- T4：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌外
- T4a：侵犯喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織
- 甲狀腺髓樣癌的T分期標(biāo)準(zhǔn)：
- TX：原發(fā)腫瘤不能評(píng)估
- T0：無(wú)腫瘤證據(jù)
- T1：腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)，最大徑≤2cm
- T1a 腫瘤最大徑≤1cm
- T1b腫瘤最大徑＞1cm，≤2cm
- T2：腫瘤2～4cm
- T3：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌
- T3a：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)
- T4：有周?chē)M織侵犯
- T4a：不論腫瘤大小，只要侵犯甲狀腺外頸部周?chē)鞴俸蛙浗M織，如喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織
- T4b：無(wú)論腫瘤大小如何，只要侵犯椎前筋膜，或包裹頸動(dòng)脈、縱隔血管區(qū)域淋巴結(jié)
N分期標(biāo)準(zhǔn)
- N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)
- N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
- N1b：?jiǎn)蝹?cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ區(qū)）淋巴結(jié)或咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
M分期標(biāo)準(zhǔn)
- Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能估計(jì)
- M0：沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
- M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
鑒別診斷
- 甲狀腺疾病，比如其甲狀腺亢進(jìn)癥、單純性甲狀腺腫等，也可能出現(xiàn)頸部腫物、聲音嘶啞、吞咽障礙等癥狀。
- 通過(guò)血液檢查、影像學(xué)檢查和細(xì)胞組織檢查進(jìn)行鑒別。
治療
- 根據(jù)甲狀腺癌的分期，選擇手術(shù)、輔助內(nèi)分泌和核素治療。全身化療和局部外放射治療很少用。
手術(shù)治療
- 手術(shù)治療包括甲狀腺腺葉切除或全切術(shù)，同期清掃或不清掃頸部淋巴結(jié)，分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌和濾泡樣癌）晚期也要進(jìn)行手術(shù)，為配合核素治療。
- 手術(shù)治療的具體手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)等都需要醫(yī)生在嚴(yán)謹(jǐn)而全面的評(píng)估之后做出選擇。
內(nèi)分泌治療
- 甲狀腺癌次全切除或全切除者應(yīng)終生服用甲狀腺素片，以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH。
- 甲狀腺癌作次全或全切除者應(yīng)終身服用甲狀腺素片，以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH。乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌均有TSH受體，TSH通過(guò)其受體能影響甲狀腺癌的生長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)一般選用干甲狀腺片或左甲狀腺素，要定期測(cè)定血漿T4和TSH水平來(lái)調(diào)整用藥劑量，使體內(nèi)甲狀腺激素維持在一個(gè)略高于正常但低于甲亢的水平之間。
核素治療
- 即131I治療，可清除術(shù)后所有殘留的甲狀腺組織，既有利于進(jìn)一步清除殘余病灶和轉(zhuǎn)移灶，也有利于在隨訪(fǎng)中了解有無(wú)殘留病灶、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。
- 對(duì)乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌，術(shù)后應(yīng)用I放射治療，適合于45歲以上患者、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。I治療注意事項(xiàng)：①患者在服I后頭3～5天應(yīng)住隔離病房，出院后盡量避免接觸孕婦和兒童；②I治療3～6個(gè)月后需進(jìn)行復(fù)查；③有生育要求者，需在I治療結(jié)束一年以后方可考慮懷孕；④治療期間要停用甲狀腺素制劑和限制含碘飲食。
放射治療
- 放射治療對(duì)甲狀腺癌效果不好，損傷大，一般作為姑息治療的方法。
- 除未分化性甲狀腺癌外，其余類(lèi)型甲狀腺癌對(duì)放療敏感性較差，故外放射治療是未分化癌的主要治療方法。分化型癌無(wú)需常規(guī)放療，如手術(shù)后有殘留或有孤立性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)及時(shí)給予術(shù)后放療，盡可能降低局部復(fù)發(fā)率。
化學(xué)藥物治療
- 化療對(duì)甲狀腺癌效果不好，很少選用，一般作為姑息治療的方法。 對(duì)于不可手術(shù)的晚期患者或腫瘤累及重要血管、器官時(shí)，為延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，可試用介入治療。對(duì)不能耐受手術(shù)治療的患者還可考慮微波、激光、射頻等物理消融方法。
危害
- 甲狀腺癌中晚期可以出現(xiàn)吞咽障礙、呼吸障礙、體重迅速下降等情況，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、工作、生活的能力。
- 甲狀腺癌會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。
- 甲狀腺癌是到目前為止我國(guó)高發(fā)的惡性腫瘤之一，會(huì)給患者本人以及家庭帶來(lái)巨大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)壓力。
轉(zhuǎn)移性
- 甲狀腺癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑有淋巴轉(zhuǎn)移、血液轉(zhuǎn)移。
預(yù)后
- 甲狀腺癌治療效果與腫瘤大小、病理類(lèi)型，分期等因素有關(guān)。
- 如果分化型的甲狀腺癌，預(yù)后很好，20年生存率可以達(dá)到90%。 而甲狀腺微小癌（腫瘤小于1cm）經(jīng)治療后，20年治愈可以達(dá)到95%。而男性，高齡，分期晚，則預(yù)后相對(duì)差。即使有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)過(guò)手術(shù)和核素及內(nèi)分泌治療后，也可以長(zhǎng)期生存，并有治愈的報(bào)道。
- 甲狀腺髓樣癌和未分化癌預(yù)后很差。。
預(yù)防
- 戒煙戒酒。
- 規(guī)律生活。
- 如果要接觸放射線(xiàn)時(shí)，一定要做好個(gè)人防護(hù)。
- 高危人群每隔1年至少進(jìn)行一次體檢。
參考文獻(xiàn)
- [2] Kasper DL,Fauci AS,Hauser SL,et al.哈里森內(nèi)科學(xué)——內(nèi)分泌與代謝疾病分冊(cè)。第19版。紀(jì)立農(nóng)，譯。北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2016.
- [3] Kasper DL,Fauci AS,Hauser SL,et al.哈里森內(nèi)科學(xué)——腫瘤疾病分冊(cè)。第19版。季加孚，譯。北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2017.
參考資料
[1]
國(guó)家衛(wèi)健委：將12個(gè)病種納入兒童血液病惡性腫瘤救治管理病種范圍_新浪財(cái)經(jīng)_ · 新浪網(wǎng)[引用日期2021-03-16]
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甲狀腺癌
最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤
髓母細(xì)胞瘤
髓母細(xì)胞瘤是原發(fā)于顱內(nèi)的一種高度惡性腫瘤。1～9歲和15～19歲是兩個(gè)發(fā)病高峰年齡。髓母細(xì)胞瘤的具體病因不詳。由于腫瘤位于小腦部位，平衡障礙是主要的起病表現(xiàn)。此外腫瘤容易壓迫阻塞腦脊液循環(huán)通路，引起腦積水，表現(xiàn)為頭痛、噴射狀嘔吐和視乳頭水腫。手術(shù)、放療和化療的合理結(jié)合是主要的治療手段。綜合治療后的整體5年生存率在60～70%作用。
顱咽管瘤
顱咽管瘤是一種起源于殘留Rathke囊，沿顱咽管路徑生長(zhǎng)的良性腫瘤。多位于鞍區(qū)或鞍旁區(qū)域。占顱內(nèi)腫瘤的2%～5%，是兒童常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤。存在兩個(gè)發(fā)病高峰，分別為5～15歲的兒童及40歲左右的成人。臨床表現(xiàn)主要為顱內(nèi)壓增高的癥狀（頭痛、惡心、嘔吐）、視力下降、視野缺損、垂體—下丘腦功能障礙、內(nèi)分泌功能障礙。下丘腦功能障礙主要為：肥胖、疲勞、行為變化、晝夜睡眠節(jié)律不規(guī)律、渴感缺乏和體溫、心率、血壓變化。內(nèi)分泌功能障礙包括生長(zhǎng)激素、卵泡刺激素、黃體生成素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促甲狀腺激素缺乏等。手術(shù)、放療、化療和長(zhǎng)期激素替代治療的合理結(jié)合是主要的治療手段。目前依據(jù)WHO分級(jí)顱咽管瘤分為Ⅰ級(jí)腫瘤。導(dǎo)致內(nèi)分泌功能障礙、視力下降甚至失明。大部分為良性腫瘤，但有惡變現(xiàn)象，惡變后平均生存期僅6個(gè)月。
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