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氣胸
氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)
病因
誘發(fā)氣胸的因素為劇烈運動，咳嗽，提重物或上臂高舉，舉重運動，用力解大便和鈍器傷等。當(dāng)劇烈咳嗽或用力解大便時，肺泡內(nèi)壓力升高，致使原有病損或缺陷的肺組織破裂引起氣胸。使用人工呼吸器，若送氣壓力太高，就可能發(fā)生氣胸。
1.原發(fā)性氣胸
又稱特發(fā)性氣胸。它是指肺部常規(guī)X線檢查未能發(fā)現(xiàn)明顯病變的健康者所發(fā)生的氣胸，好發(fā)于青年人，特別是男性瘦長者。吸煙為原發(fā)性氣胸的最主要致病因素，氣胸發(fā)生率與吸煙量呈明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系。
2.繼發(fā)性氣胸
其產(chǎn)生機(jī)制是在其他肺部疾病的基礎(chǔ)上，形成肺大皰或直接損傷胸膜所致。常為慢性阻塞性肺氣腫或炎癥后纖維病灶（如矽肺、慢性肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、囊性肺纖維化等）的基礎(chǔ)上，細(xì)支氣管炎癥狹窄、扭曲，產(chǎn)生活瓣機(jī)制而形成肺大皰。腫大的氣腫泡因營養(yǎng)、循環(huán)障礙而退行性變性。慢性阻塞性肺病（COPD）是繼發(fā)性氣胸的最常見病因，約57%的繼發(fā)性氣胸由COPD所致。隨著COPD程度的加重，發(fā)生氣胸的危險性也隨之增加。
3.特殊類型的氣胸
（2）妊娠合并氣胸以生育期年輕女性為多。本病患者因每次妊娠而發(fā)生氣胸。根據(jù)氣胸出現(xiàn)的時間，可分為早期（妊娠3～5個月）和后期（妊娠8個月以上）兩種。
（3）老年人自發(fā)性氣胸60歲以上的人發(fā)生自發(fā)性氣胸稱為老年人自發(fā)性氣胸。近年來，本病發(fā)病率有增高趨勢。男性較女性多。大多數(shù)繼發(fā)于慢性肺部疾患（約占90%以上），其中以慢性阻塞性肺部疾病占首位。
（4）創(chuàng)傷性氣胸多由于肺被肋骨骨折斷端刺破，亦可由于暴力作用引起的支氣管或肺組織挫裂傷，或因氣道內(nèi)壓力急劇升高而引起的支氣管或肺破裂。銳器傷或火器傷穿通胸壁，傷及肺、支氣管和氣管或食管，亦可引起氣胸，且多為血氣胸或膿氣胸。偶爾在閉合性或穿透性膈肌破裂時伴有胃破裂而引起膿氣胸。
癥狀
開放性氣胸
- 呼吸困難。
- 唇頰青紫。
- 頸部青筋暴起。
- 嚴(yán)重時可引發(fā)休克。
閉合性氣胸
- 胸悶。
- 胸痛。
- 氣促。
- 咳嗽。
張力性氣胸
患者常表現(xiàn)精神高度緊張、恐懼、煩躁不安、氣促、窒息感、發(fā)紺、出汗，并有脈搏細(xì)弱而快，血壓下降、皮膚濕冷等休克狀態(tài)，甚至出現(xiàn)意識不清、昏迷，若不及時搶救，往往引起死亡。氣胸患者一般無發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)升高或血沉增快，若有這些表現(xiàn)，常提示原有的肺部感染，如結(jié)核性或化膿性炎癥或發(fā)生了并發(fā)癥，如滲出性胸膜炎或膿胸。
雙側(cè)性氣胸
少數(shù)患者可發(fā)生雙側(cè)性氣胸，以呼吸困難為突出表現(xiàn)，其次為胸痛和咳嗽。同時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)異時性自發(fā)性氣胸，即先發(fā)生一側(cè)繼之成為雙側(cè)性氣胸，較雙側(cè)同時自發(fā)性氣胸的發(fā)生率相對為高，達(dá)到83.9%。
部分氣胸
患者伴有縱隔氣腫，則呼吸困難更加嚴(yán)重，常有明顯的發(fā)紺。更少見的情況是于氣胸發(fā)生時胸膜粘連帶或胸膜血管撕裂而產(chǎn)生血氣胸，若出血量多，可表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克征象。但大多數(shù)患者僅為小量出血。
哮喘并發(fā)氣胸
患者呈哮喘持續(xù)狀態(tài)時，若經(jīng)積極治療而病情繼續(xù)惡化，應(yīng)考慮是否并發(fā)了氣胸；反之，氣胸患者有時呈哮喘樣表現(xiàn)，氣急嚴(yán)重，甚至兩肺布滿哮鳴音，此種患者一經(jīng)胸膜腔抽氣減壓，氣急和哮鳴音即消失。
繼發(fā)性氣胸與基礎(chǔ)肺疾病相關(guān)，其癥狀較多較重，并發(fā)癥亦較多，易致張力性氣胸。
檢查
1.影像學(xué)檢查
X線檢查是診斷氣胸的重要方法。胸片作為氣胸診斷的常規(guī)手段，若臨床高度懷疑氣胸而后前位胸片正常時，應(yīng)該進(jìn)行側(cè)位胸片或者側(cè)臥位胸片檢查。氣胸胸片上大多有明確的氣胸線，即萎縮肺組織與胸膜腔內(nèi)的氣體交界線，呈外凸線條影，氣胸線外為無肺紋理的透光區(qū)，線內(nèi)為壓縮的肺組織。大量氣胸時可見縱隔、心臟向健側(cè)移位。合并胸腔積液時可見氣液面。局限性氣胸在后前位X線檢查時易漏診，側(cè)位胸片可協(xié)助診斷，X線透視下轉(zhuǎn)動體位也可發(fā)現(xiàn)。若圍繞心緣旁有透光帶應(yīng)考慮有縱隔氣腫。胸片是最常應(yīng)用于診斷氣胸的檢查方法，CT對于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別比X線胸片敏感和準(zhǔn)確。氣胸的基本CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎陷改變。
2.氣胸的容量
就容積而言，很難從X線胸片精確估計。如果需要精確估計氣胸的容量，CT掃描是最好的方法。另外，CT掃描還是氣胸與某些疑難病例（例如肺壓縮不明顯而出現(xiàn)窒息的外科性肺氣腫、復(fù)雜性囊性肺疾病有可疑性肺大皰等）相鑒別的唯一有效手段。
3.胸內(nèi)壓測定
有助于氣胸的分型和治療?？赏ㄟ^測定胸內(nèi)壓來明確氣胸類型（閉合性、開放性、張力性）的診斷。
4.血氣分析和肺功能檢查
多數(shù)氣胸患者的動脈血氣分析不正常，有超過75%的患者PaO2低于80mmHg。16%的繼發(fā)性氣胸患者PaO2<55mmHg、PaCO2>50mmHg。肺功能檢查對檢測氣胸發(fā)生或者容量的大小幫助不大，故不推薦采用。
5.胸腔鏡檢查
可明確胸膜破裂口的部位以及基礎(chǔ)病變，同時可以進(jìn)行治療。
體格檢查
- 檢查患者有無呼吸困難等。
胸部X線、胸部CT
- 了解病變的具體形態(tài)及性質(zhì)，對氣胸有鑒別診斷意義。
胸內(nèi)壓測定
- 有助于氣胸的分型和治療，可通過測定胸內(nèi)壓來明確氣胸類型（閉合性、開放性、張力性）的診斷。
血氣分析
- 了解人體呼吸功能與酸堿平衡狀態(tài)。
胸腔鏡檢查
- 可明確胸膜破裂口的部位以及基礎(chǔ)病變，同時可以進(jìn)行治療
診斷
- 醫(yī)生診斷氣胸，主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查的結(jié)果來確診。
- 有肺部疾病等病史。
- 臨床表現(xiàn)：開放性氣胸表現(xiàn)為呼吸困難、唇頰青紫、頸部青筋暴起、嚴(yán)重時可引發(fā)休克；閉合性氣胸表現(xiàn)為胸悶、胸痛、氣促；張力性氣胸表現(xiàn)為嚴(yán)重或極度呼吸困難、端坐呼吸、煩躁、意識障礙。
- 胸部CT：檢查可見胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎陷改變。
- 血氣分析：檢查可見異常。
鑒別診斷
- 如果出現(xiàn)上述類似的癥狀，需要及時去醫(yī)院就診，請醫(yī)生進(jìn)行檢查和診斷。醫(yī)生主要通過病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查來排除其他疾病，作出診斷。
1.肺大皰
起病緩慢，病程較長；而氣胸常常起病急，病史短。X線檢查肺大皰為圓形或橢圓形透光區(qū)，位于肺野內(nèi)，其內(nèi)仍有細(xì)小條狀紋理；而氣胸為條帶狀影，位于肺野外胸腔內(nèi)。肺周邊部位的肺大皰易誤診為氣胸，胸片上肺大皰線是凹面向側(cè)胸壁；而氣胸的凸面常朝向側(cè)胸壁，胸部CT有助于鑒別診斷。經(jīng)較長時間觀察，肺大皰大小很少發(fā)生變化，而氣胸形態(tài)則日漸變化，最后消失。
2.急性心肌梗死
有類似于氣胸的臨床表現(xiàn)，如急性胸痛、胸悶、呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但患者常有冠心病、高血壓病史，心音性質(zhì)及節(jié)律改變，無氣胸體征，心電圖或胸部X線檢查有助于鑒別。
3.肺栓塞
有栓子來源的基礎(chǔ)疾病，無氣胸體征，胸部X線檢查有助于鑒別。
慢性阻塞性肺疾病呼吸困難是長期緩慢加重的，支氣管哮喘有多年哮喘反復(fù)發(fā)作史。當(dāng)慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘患者呼吸困難突然加重且有胸痛時，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸的可能，胸部X線檢查可助鑒別。
治療
- 自發(fā)性氣胸是呼吸內(nèi)科急診之一，若未及時處理往往影響工作和日常生活，尤其是持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸患者診療不及時或不恰當(dāng)，常損害肺功能，甚至威脅生命。因此積極治療，預(yù)防復(fù)發(fā)是十分重要的。在確定治療方案時，應(yīng)考慮癥狀、體征、X線變化（肺壓縮的程度、有無縱隔移位）、胸膜腔內(nèi)壓力、有無胸腔積液、氣胸發(fā)生的速度及原有肺功能狀態(tài)，首次發(fā)病抑或復(fù)發(fā)、血流動力學(xué)是否穩(wěn)定、氣胸量大小、氣胸發(fā)生原因、初發(fā)或復(fù)發(fā)、初始治療效果等因素選擇治療的合適方法。基本治療原則包括臥床休息的一般治療、保守觀察治療、排氣療法、胸膜腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流、防止復(fù)發(fā)措施、手術(shù)療法及原發(fā)病和并發(fā)癥防治等。氣胸早期處理目標(biāo)主要是排除張力性氣胸，緩解呼吸困難癥狀。根據(jù)患者是原發(fā)性還是繼發(fā)性氣胸選擇合理的治療方法。1.一般治療
氣胸2.排氣療法適用于呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重的患者，尤其是張力型氣胸需要緊急排氣者。血流動力學(xué)不穩(wěn)定提示張力性氣胸可能，需立即鎖骨中線第二肋間穿刺減壓。（1）胸膜腔穿刺抽氣法。（2）胸腔閉式引流術(shù)。3.胸膜粘連術(shù)由于自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率高，為了預(yù)防復(fù)發(fā)，用單純理化劑、免疫賦活劑、纖維蛋白補(bǔ)充劑、醫(yī)用黏合劑及生物刺激劑等引入胸膜腔，使臟層和壁層兩層胸膜粘連從而消滅胸膜腔間隙，使空氣無處積存，即所謂“胸膜固定術(shù)”。英國胸科協(xié)會（BTS）指南認(rèn)為化學(xué)性胸膜固定術(shù)僅適用于不適宜外科手術(shù)治療的持續(xù)性漏氣患者，不推薦作為首選治療方法。4.肺或大皰破口閉合法在診斷為肺氣腫大皰破裂而無其他的肺實質(zhì)性病變時，可在不開胸的情況下經(jīng)內(nèi)鏡使用激光或黏合劑使裂口閉合。5.外科手術(shù)治療美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）和BTS指南均建議引流失敗或引流超過4天才考慮手術(shù)治療。手術(shù)目的首先是控制肺漏氣，其次是處理肺病變，第三是使臟層和壁層胸膜粘連以預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)。近年來由于胸腔外科的發(fā)展，主要是手術(shù)方式的改進(jìn)及手術(shù)器械的完善，尤其是電視胸腔鏡器械和技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)處理自發(fā)性氣胸已成為安全可靠的方法。外科手術(shù)可以消除肺的破口，又可以從根本上處理原發(fā)病灶，如肺大皰、支氣管胸膜瘺、結(jié)核穿孔等，或通過手術(shù)確保胸膜固定。因此是治療頑固性氣胸的有效方法，也是預(yù)防復(fù)發(fā)的最有效措施。有研究表明自發(fā)性氣胸胸腔漏氣超過4天或經(jīng)過再次胸腔引流的病人行電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）肺大皰切除釘扎加用機(jī)械性或化學(xué)性胸膜固定術(shù)安全有效。6.支氣管鏡下封堵治療在常規(guī)胸腔閉式引流基礎(chǔ)上，采用支氣管鏡下氣囊探查及選擇性支氣管封堵術(shù)，封堵住通往破損肺的支氣管達(dá)到治療的目的。
危害
- 對于張力性氣胸，未經(jīng)及時治療，可危及生命。
預(yù)后
- 氣胸的預(yù)后與病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)身體狀況等因素有關(guān)。總的來說，早期、規(guī)范的治療，有利于取得滿意的治療效果。
預(yù)防
1.氣胸復(fù)發(fā)率高，需要告知患者哪些癥狀提示氣胸復(fù)發(fā)，需要及時就診。氣胸常表現(xiàn)為突發(fā)胸痛和呼吸困難，但也有少部分患者可無明顯癥狀。
2.BTS指南推薦所有患者在氣胸初發(fā)2～4周后需在呼吸科就診，復(fù)查氣胸吸收情況，檢查是否存在基礎(chǔ)肺疾病，以及是否需要進(jìn)一步的治療。
3.患者在癥狀消失后可考慮參加正常工作和活動。但劇烈運動和身體碰撞運動需在影像學(xué)提示氣胸完全消失后方可進(jìn)行。
4.戒煙可顯著降低原發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)，相對危險降低約40%，以幫助其成功戒煙。
5.由于潛水等水下活動可增加氣胸復(fù)發(fā)率，且在潛水上升過程氣胸量又會加大，增加張力性氣胸發(fā)生風(fēng)險，因此BTS指南建議對于未行確切方法（如胸膜部分切除術(shù)）治療的患者應(yīng)終生避免潛水。而對于專業(yè)潛水員，氣胸發(fā)作后需行胸膜部分切除術(shù)等治療，方可重新開始潛水。
6.雖然乘坐飛機(jī)本身并不增加氣胸發(fā)生風(fēng)險，但在高空上可加重氣胸病情，后果嚴(yán)重，故對于未行胸腔閉式引流的氣胸患者應(yīng)避免乘坐飛機(jī)，需經(jīng)治療或者影像學(xué)資料提示氣胸吸收后方可乘坐飛機(jī)。
參考資料
[1]
氣胸-病因-治療方法-鑒別，檢查，預(yù)防，日常生活護(hù)理-注意事項-中國醫(yī)藥信息查詢平臺 · https://www.dayi.org.cn/disease/1155894[引用日期2021-11-28]
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什么是氣胸？
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