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腦梗死
腦血管疾病
病因和發(fā)病機(jī)制
由于腦血栓形成的病因基礎(chǔ)主要為動脈粥樣硬化，因而產(chǎn)生動脈粥樣硬化的因素是發(fā)生腦梗死最常見的病因。近期在全球范圍內(nèi)進(jìn)行的INTERSTROKE研究結(jié)果顯示：腦梗死風(fēng)險中的90%可歸咎于10個簡單的危險因素，它們依次是高血壓病、吸煙、腰臀比過大、飲食不當(dāng)、缺乏體育鍛煉、糖尿病、過量飲酒、過度的精神壓力及抑郁、有基礎(chǔ)心臟疾病和高脂血癥。需要指出的是，以上大多數(shù)危險因素都是可控的。本病具體的病因及其作用機(jī)制如下所述。
血管壁本身的病變
最常見的是動脈粥樣硬化，且常常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素。其可導(dǎo)致各處腦動脈狹窄或閉塞性病變，但以大中型管徑（≥500μm）的動脈受累為主，國人的顱內(nèi)動脈病變較顱外動脈病變更多見。其次為腦動脈壁炎癥，如結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織病等。此外，先天性血管畸形、血管壁發(fā)育不良等也可引起腦梗死。由于動脈粥樣硬化好發(fā)于大血管的分叉處和彎曲處，故腦血栓形成的好發(fā)部位為頸動脈的起始部和虹吸部、大腦中動脈起始部、椎動脈及基底動脈中下段等。當(dāng)這些部位的血管內(nèi)膜上的斑塊破裂后，血小板和纖維素等血液中有形成分隨后黏附、聚集、沉積形成血栓，而血栓脫落形成栓子可阻塞遠(yuǎn)端動脈導(dǎo)致腦梗死。腦動脈斑塊也可造成管腔本身的明顯狹窄或閉塞，引起灌注區(qū)域內(nèi)的血液壓力下降、血流速度減慢和血液黏度增加，進(jìn)而產(chǎn)生局部腦區(qū)域供血減少或促進(jìn)局部血栓形成出現(xiàn)腦梗死癥狀。
腦梗死
血液成分改變
真性紅細(xì)胞增多癥、高黏血癥、高纖維蛋白原血癥、血小板增多癥、口服避孕藥等均可致血栓形成。少數(shù)病例可有高水平的抗磷脂抗體、蛋白C、蛋白S或抗血栓Ⅲ缺乏伴發(fā)的高凝狀態(tài)等。這些因素也可以造成腦動脈內(nèi)的栓塞事件發(fā)生或原位腦動脈血栓形成。
其他
藥源性、外傷所致腦動脈夾層及極少數(shù)不明原因者。
病理生理
本病的病理生理過程實質(zhì)上是在動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的局部腦組織缺血壞死過程。由于腦動脈有一定程度的自我代償功能，因而在長期腦動脈粥樣硬化斑塊形成中，并無明顯的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)。但腦組織本身對缺血缺氧非常敏感，供應(yīng)血流中斷的4-6分鐘內(nèi)其即可發(fā)生不可逆性損傷。故腦血栓形成的病理生理過程可分為以腦動脈粥樣硬化斑塊形成過程為主的腦動脈病變期和腦動脈內(nèi)血栓形成伴有腦組織缺血壞死的腦組織損傷期。急性腦梗死的是一個動態(tài)演變的過程，在發(fā)生不可逆的梗死腦組織的周圍往往存在處于缺血狀態(tài)但尚未完全梗死的腦區(qū)域（即缺血半暗帶）。挽救這些缺血半暗帶是急診溶栓治療的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。
臨床表現(xiàn)
本病好發(fā)50~60歲以上的中、老年人，男性稍多于女性。其常合并有動脈硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿病等危險因素或?qū)?yīng)的全身性非特異性癥狀。腦梗死的前驅(qū)癥狀無特殊性，部分患者可能有頭昏、一時性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)。而這些癥狀往往由于持續(xù)時間較短和程度輕微而被患者及家屬忽略。腦梗死發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時或1~2天達(dá)到高峰。神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與閉塞血管供血區(qū)域的腦組織及鄰近受累腦組織的功能有關(guān)，這有利于臨床工作者較準(zhǔn)確地對其病變位置定位診斷。以下將按主要腦動脈供血分布區(qū)對應(yīng)的腦功能缺失癥狀敘述本病的臨床表現(xiàn)。
頸內(nèi)動脈閉塞綜合征
病灶側(cè)單眼黑蒙，或病灶側(cè)Horner征（因頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損所致的同側(cè)眼裂變小、瞳孔變小、眼球內(nèi)陷及面部少汗）；對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲等（大腦中動脈或大腦中、前動脈缺血表現(xiàn)）；優(yōu)勢半球受累還可有失語，非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)體像障礙等。盡管頸內(nèi)動脈供血區(qū)的腦梗死出現(xiàn)意識障礙較少，但急性頸內(nèi)動脈主干閉塞可產(chǎn)生明顯的意識障礙。
大腦中動脈閉塞綜合征
最為常見。
（一）主干閉塞：出現(xiàn)對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲；可伴有不同程度的意識障礙；若優(yōu)勢半球受累還可出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)體象障礙。
（二）皮質(zhì)支閉塞：上分支閉塞可出現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱和感覺缺失，Broca失語（優(yōu)勢半球）或體象障礙（非優(yōu)勢半球）；下分支閉塞可出現(xiàn)Wernicke失語、命名性失語和行為障礙等，而無偏癱。
（三）深穿支閉塞：對側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱；對側(cè)偏身感覺障礙，有時可伴有對側(cè)同向性偏癱；優(yōu)勢半球病變可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語。
大腦前動脈閉塞綜合征
（一）主干閉塞：前交通動脈以后閉塞時額葉內(nèi)側(cè)缺血，出現(xiàn)對側(cè)下肢運動及感覺障礙，因旁中央小葉受累小便不易控制，對側(cè)出現(xiàn)強(qiáng)握、摸索及吸吮反射等額葉釋放癥狀。若前交通動脈以前大腦前動脈閉塞時，由于有對側(cè)動脈的側(cè)支循環(huán)代償，不一定出現(xiàn)癥狀。如果雙側(cè)動脈起源于同一主干，易出現(xiàn)雙側(cè)大腦前動脈閉塞，出現(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀，雙側(cè)腦性癱瘓、二便失禁、額葉性認(rèn)知功能障礙。
（二）皮質(zhì)支閉塞：對側(cè)下肢遠(yuǎn)端為主的中樞性癱瘓，可伴有感覺障礙；對側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神癥狀。
（三）深穿支閉塞：對側(cè)中樞性面舌癱及上肢近端輕癱。
大腦后動脈閉塞綜合征
（一）主干閉塞：對側(cè)同向性偏盲、偏癱及偏身感覺障礙，丘腦綜合征，主側(cè)半球病變可有失讀癥。
（二）皮質(zhì)支閉塞：因側(cè)支循環(huán)豐富而很少出現(xiàn)癥狀，仔細(xì)檢查科發(fā)現(xiàn)對側(cè)同向性偏盲或象限盲，伴黃斑回避，雙側(cè)病變可有皮質(zhì)盲；頂枕動脈閉塞可見對側(cè)偏盲，可有不定型幻覺癇性發(fā)作，主側(cè)半球受累還可出現(xiàn)命名性失語；距狀動脈閉塞出現(xiàn)對側(cè)偏盲或象限盲。
（三）深穿支閉塞：丘腦穿通動脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征，如病灶側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)、肢體意向性震顫、短暫的舞蹈樣不自主運動、對側(cè)面部感覺障礙；丘腦膝狀體動脈閉塞可出現(xiàn)丘腦綜合征，如對側(cè)感覺障礙（深感覺為主），以及自發(fā)性疼痛、感覺過度、輕偏癱和不自主運動，可伴有舞蹈、手足徐動和震顫等錐體外系癥狀；中腦支閉塞則出現(xiàn)大腦腳綜合征（Weber綜合征），如同側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓，對側(cè)中樞性面舌癱和上下肢癱；或Benedikt綜合征，同側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓，對側(cè)不自主運動，對側(cè)偏身深感覺和精細(xì)觸覺障礙。
椎基底動脈閉塞綜合征
（二）中腦梗死，常見綜合征如下：
1.Weber綜合征、同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)面舌癱和上下肢癱。
2.Benedikt綜合征、同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體不自主運動，對側(cè)偏身深感覺和精細(xì)觸覺障礙。
3.Claude綜合征、同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。
4.Parinaud綜合征、垂直注視麻痹。
（三）腦橋梗死，常見綜合征如下：
1.Foville綜合征、同側(cè)周圍性面癱，雙眼向病灶對側(cè)凝視，對側(cè)肢體癱瘓。
2.Millard-Gubler綜合征、同側(cè)面神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱。
3.Raymond-Cesten綜合征、對側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)，對側(cè)肢體及軀干深淺感覺障礙，同側(cè)三叉神經(jīng)感覺和運動障礙，雙眼向病灶對側(cè)凝視。
4.閉鎖綜合征，又稱為睜眼昏迷、系雙側(cè)腦橋中下部的副側(cè)基底部梗死?；颊咭庾R清楚，因四肢癱瘓、雙側(cè)面癱及球麻痹，故不能言語、不能進(jìn)食、不能做各種運動，只能以眼球上下運動來表達(dá)自己的意愿。
（四）延髓梗死
最常見的是Wallenberg綜合征（延髓背外側(cè)綜合征），表現(xiàn)為眩暈，眼球震顫，吞咽困難，病灶側(cè)軟腭及聲帶麻痹，共濟(jì)失調(diào)，面部痛溫覺障礙，Horner綜合征，對側(cè)偏身痛溫覺障礙。
（五）基底動脈尖綜合征
基底動脈尖綜合征是椎-基底動脈供血障礙的一種特殊類型，即基底動脈頂端2cm內(nèi)包括雙側(cè)大腦后動脈、小腦上動脈及基底動脈頂端呈“干”字形的5條血管閉塞所產(chǎn)生的綜合征。其常由栓塞引起，梗死灶可分布于枕葉、顳葉、丘腦、腦干和小腦，出現(xiàn)眼部癥狀，意識行為異常及感覺運動障礙等癥狀。
分水嶺腦梗死
系兩支或以上動脈分布區(qū)的交界處或同一動脈不同分支分布區(qū)的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。結(jié)合影像檢查可將其分為以下常見類型：皮質(zhì)前型，如大腦前與大腦中動脈供血區(qū)的分水嶺，出現(xiàn)以上肢為主的中樞性偏癱及偏身感覺障礙，優(yōu)勢側(cè)病變可出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)性運動性失語，其病灶位于額中回，可沿前后中央回上不呈帶狀前后走行，可直達(dá)頂上小葉；皮質(zhì)后型，病灶位于頂、枕、顳交界處，如大腦中與大腦后動脈，或大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支間的分水嶺區(qū)，其以偏盲最常見，可伴有情感淡漠，記憶力減退和Gerstmann綜合征；皮質(zhì)下型：如大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支與深穿支或大腦前動脈回返支（Heubner動脈）與大腦中動脈的豆紋動脈間的分水嶺區(qū)梗死，可出現(xiàn)純運動性輕偏癱和（或）感覺障礙、不自主運動等。
值得注意的是，臨床上許多患者的臨床癥狀及體征并不符合上述的單支腦動脈分布區(qū)梗死的典型綜合征，而表現(xiàn)為多個臨床綜合征的組合。同時，腦動脈的變異和個體化側(cè)枝循環(huán)代償能力的差異也是臨床表現(xiàn)不典型的重要因素。因而，臨床醫(yī)生需要結(jié)合一定的輔助檢查手段，以充分理解相應(yīng)腦梗死的臨床表現(xiàn)。
檢查
一般檢查
特殊檢查
主要包括腦結(jié)構(gòu)影像評估、腦血管影像評估、腦灌注及功能檢查等。
（一）腦結(jié)構(gòu)影像檢查
1．頭顱CT
頭顱CT是最方便和常用的腦結(jié)構(gòu)影像檢查。在超早期階段（發(fā)病6小時內(nèi)），CT可以發(fā)下一些細(xì)微的早期缺血改變：如大腦中動脈高密度征、皮層邊緣（尤其是島葉）以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚和腦溝消失等。但是CT對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，尤其后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。大多數(shù)病例在發(fā)病24小時后CT可顯示均勻片狀的低密度梗死灶，但在發(fā)病2-3周內(nèi)由于病灶水腫消失導(dǎo)致病灶與周圍正常組織密度相當(dāng)?shù)摹：?yīng)’，CT難以分辨梗死病灶。
2．頭顱MRI
標(biāo)準(zhǔn)的MRI序列（T1、T2和Flair相）可清晰顯示缺血性梗死、腦干和小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，但對發(fā)病幾小時內(nèi)的腦梗死不敏感。彌散加權(quán)成像（DWI）可以早期（發(fā)病2小時內(nèi)）顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。結(jié)合表觀彌散系數(shù)（ADC），DWI對早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%~100%，特異性達(dá)到95%~100%。
（二）腦血管影像學(xué)
1．頸部血管超聲和經(jīng)顱多普勒（TCD）
目前腦血管超聲檢查最常用的檢測顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、動脈粥樣硬化斑塊的無創(chuàng)手段，亦可用于手術(shù)中微栓子的檢測。目前頸動脈超聲對顱外頸動脈狹窄的敏感度可達(dá)80%以上特異度可超過90%，而TCD對顱內(nèi)動脈狹窄的敏感度也可達(dá)70%以上，特異度可超過90%。但由于血管超聲技術(shù)操作者主觀性影響較大，且其準(zhǔn)確性在總體上仍不及MRA/CTA及DSA等有創(chuàng)檢查方法，因而目前的推薦意見認(rèn)為腦血管超聲檢查（頸部血管超聲和TCD）可作為首選的腦血管病變篩查手段，但不宜將其結(jié)果作為血管干預(yù)治療前的腦血管病變程度的唯一判定方法。
2．磁共振血管成像（MRA）和計算機(jī)成像血管造影（CTA）
MRA和CTA是對人體創(chuàng)傷較小的血管成像技術(shù)，其對人體有創(chuàng)的主要原因系均需要使用對比劑，CTA尚有一定劑量的放射線。二者對腦血管病變的敏感度及特異度均較腦血管超聲更高，因而可作為腦血管評估的可靠檢查手段。
3．?dāng)?shù)字減影血管造影（DSA）
腦動脈的DSA是評價顱內(nèi)外動脈血管病變最準(zhǔn)確的診斷手段，也是腦血管病變程度的金標(biāo)準(zhǔn)，因而其往往也是血管內(nèi)干預(yù)前反映腦血管病變最可靠的依據(jù)。DSA屬于有創(chuàng)性檢查，通常其致殘及致死率不超過1%。
（三）腦灌注檢查和腦功能評定
1．腦灌注檢查的目的在于評估腦動脈血流在不同腦區(qū)域的分布情況，發(fā)病早期的快速完成的灌注影像檢查可區(qū)分核心梗死區(qū)和缺血半暗帶區(qū)域，從而有助于選擇再灌注治療的合適病例，此外其還有評估神經(jīng)保護(hù)劑療效、手術(shù)干預(yù)前評估等作用。目前臨床上較常用的腦灌注檢查方法有多模式MRI/PWI、多模式CT/CTP、SPECT和PET等。
2．腦功能評定 主要包括功能磁共振、腦電圖等對認(rèn)知功能及情感狀態(tài)等特殊腦功能的檢查方法。
診斷
- 本病的診斷要點為：①中老年患者；多有腦血管病的相關(guān)危險因素病史；②發(fā)病前可有TIA；③安靜休息時發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀；④迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀并持續(xù)24小時以上，癥狀可在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)逐漸加重；⑤多數(shù)患者意識清楚，但偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯；⑥頭顱CT早期正常，24~48小時后出現(xiàn)低密度灶。鑒別診斷1.腦出血發(fā)病更急，數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位癥狀和體征，常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀及不同程度的意識障礙，血壓增高明顯。但大面積腦梗死和腦出血，輕型腦出血與一般腦血栓形成癥狀相似?？尚蓄^顱CT以鑒別。2.腦栓塞起病急驟，數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)到高峰，常有心臟病史，特別是心房纖顫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死或其他栓子來源時應(yīng)考慮腦栓塞。3.顱內(nèi)占位、某些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等發(fā)病也較快，出現(xiàn)偏癱等癥狀及體征，需與本病鑒別?？尚蓄^顱CT或MRI鑒別。
治療
腦梗死屬于急癥，也是一個高致殘率及高致死率的疾病。本病的治療原則是：爭取超早期治療，在發(fā)病4.5小時內(nèi)盡可能靜脈溶栓治療，在發(fā)病6-8小時內(nèi)有條件的醫(yī)院可進(jìn)行適當(dāng)?shù)募毙云谘軆?nèi)干預(yù)；確定個體化和整體化治療方案，依據(jù)患者自身的危險因素、病情程度等采用對應(yīng)針對性治療，結(jié)合神經(jīng)外科、康復(fù)科及護(hù)理部分等多個科室的努力實現(xiàn)一體化治療，以最大程度提高治療效果和改善預(yù)后。具體治療措施如下：
一般治療：主要包括維持生命體征和預(yù)防治療并發(fā)癥。其中控制腦血管病危險因素，啟動規(guī)范化二級預(yù)防措施為重要內(nèi)容。
戒煙限酒，調(diào)整不良生活飲食方式
對所有有此危險因素的腦梗死患者及家屬均應(yīng)向其普及健康生活飲食方式對改善疾病預(yù)后和預(yù)防再發(fā)的重要性。
規(guī)范化二級預(yù)防藥物治療
主要包括控制血壓、血糖和血脂水平的藥物治療。
1）控制血壓，在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140/90 mm Hg，理想應(yīng)達(dá)到≤130/80 mm Hg。糖尿病合并高血壓患者嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg以下，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類在降低心腦血管事件方面獲益明顯。在急性期血壓控制方面應(yīng)當(dāng)注意以下幾點：
（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mmhg或舒張壓≥110 mmhg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。
在急性期血糖控制方面應(yīng)當(dāng)注意以下兩點：
（l）血糖超過11.1 mmol/L時可給予胰島素治療。
（2）血糖低于2.8 mmol/L時可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。
3）調(diào)脂治療對腦梗死患者的血脂調(diào)節(jié)藥物治療的幾個推薦意見如下：
（1）膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDL-C水平降至2.59 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度達(dá)到30%～40%。
（2）伴有多種危險因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)或外周動脈疾病之一者）的缺血性腦卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07 mmol/L，應(yīng)將LDL-C降至2.07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%。
（3）對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動強(qiáng)化他汀類藥物治療，建議目標(biāo)LDL-C<2.07 mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%。
（4）長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察（供參考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限時停藥觀察）；老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時，應(yīng)注意合理配伍并監(jiān)測不良反應(yīng)。
（5）對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物。
特殊治療
主要包括溶栓治療、抗血小板聚集及抗凝藥物治療、神經(jīng)病保護(hù)劑、血管內(nèi)介入治療和手術(shù)治療等。
1）溶栓治療，靜脈溶栓和動脈溶栓的適應(yīng)癥及禁忌癥基本一致。本文以靜脈溶栓為例詳細(xì)介紹其相關(guān)注意問題。
（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3～4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注th，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。
（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。
（3）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓。
（4）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓。
（5）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗血小板聚集或抗凝藥物治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始。
（6）臨床醫(yī)生應(yīng)該在實施溶栓治療前與患者及家屬充分溝通，向其告知溶栓治療可能的臨床獲益和承擔(dān)的相應(yīng)風(fēng)險。
①溶栓適應(yīng)證：
A．年齡18-80歲；
B．發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；
C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過th，且比較嚴(yán)重；
D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；
E．患者或家屬簽署知情同意書。
②溶栓禁忌證：
A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。
B．近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。
C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。
E．已口服抗凝藥，且INR>15； 48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。
F．血小板計數(shù)低于100×109/L，血糖<27mmol/L。
G．血壓：收縮壓> 180 mmhg，或舒張壓>100 mmhg。
H．妊娠。
I．患者或家屬不合作。
J．其它不適合溶栓治療的條件。
2）抗血小板聚集治療，急性期（一般指腦梗死發(fā)病6小時后至2周內(nèi)，進(jìn)展性卒中稍長）的抗血小板聚集推薦意見如下：（1）對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg/d。急性期后可改為預(yù)防劑量50-150 mg/d；（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用；（3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。此外，在抗血小板聚集二級預(yù)防的應(yīng)用中需要注意以下幾點：
（1）對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)；2）抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50~325 mg/d）都可以作為首選藥物；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著；（3）不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。但對于有急性冠狀動脈疾病（例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林。
3）抗凝治療，主要包括肝素、低分子肝素和華法林。其應(yīng)用指征及注意事項如下：
（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。
（2）關(guān)于少數(shù)特殊患者（如主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等）的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險、效益比后慎重選擇。
（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑。
（4）無抗凝禁忌證的動脈夾層患者發(fā)生缺血性腦卒中或者TIA后，首先選擇靜脈肝素，維持活化部分凝血活酶時間50~70 s或低分子肝素治療；隨后改為口服華法林抗凝治療（INR 2.0~3.0），通常使用3~6個月；隨訪6個月如果仍然存在動脈夾層，需要更換為抗血小板藥物長期治療。
4）神經(jīng)保護(hù)劑，如自由基清除劑、電壓門控性鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑等，對急性期腦梗死患者可試用此類藥物治療。
5）其它特殊治療，如血管內(nèi)干預(yù)治療和外科手術(shù)治療，有條件的醫(yī)院可對合適的腦梗死患者進(jìn)行急性期血管內(nèi)干預(yù)和外科手術(shù)治療，如對發(fā)病6小時內(nèi)的腦梗死病例可采用動脈溶栓及急性期支架或機(jī)械取栓治療；對大面積腦梗死病例必要時可采用去骨板減壓術(shù)治療。
并發(fā)癥的防治
腦梗死急性期和恢復(fù)期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中吸入性肺炎、褥瘡、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞、吞咽困難所致營養(yǎng)不良等可明顯增加不良預(yù)后的風(fēng)險。因而對這些并發(fā)癥的有效防治和密切護(hù)理也是腦梗死規(guī)范化治療過程中一個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。
康復(fù)治療和心理調(diào)節(jié)治療
應(yīng)盡早啟動腦梗死患者個體化的長期康復(fù)訓(xùn)練計劃，因地制宜采用合理的康復(fù)措施。有研究結(jié)果提示腦梗死發(fā)病后6月內(nèi)是神經(jīng)功能恢復(fù)的‘黃金時期’，對語言功能的有效康復(fù)甚至可長達(dá)數(shù)年。同時，對腦梗死患者心理和社會上的輔助治療也有助于降低殘疾率，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)其早日重返社會。
預(yù)防
本病的病死率約為10%，致殘率可達(dá)50%以上。存活者的復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，腦梗死復(fù)發(fā)可嚴(yán)重削弱患者的日常生活和社會功能，而且可明顯增加死亡率。
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