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乙型病毒性肝炎
一種傳染病
就診科室
病因
乙型病毒性肝炎的病原為乙肝炎病毒，縮寫為HBV，乙型肝炎病毒為DNA病毒?；蚪M是雙鏈、環(huán)形、不完全閉合DNA。病毒最外層是病毒的外膜或稱衣膜（envelope)，其內(nèi)層為核心部分（core)，核蛋白即是核心抗原（HBcAg)，不能在血清中檢出。HBsAg陽性者的血清在電子顯微鏡下可見3種顆粒，直徑為22nm的圓形和絲狀顆粒，還有較少的直徑為42。的球形顆粒，又稱為Dane氏顆粒，是完整的HBV顆粒。
HBV在外界抵抗力很強(qiáng)，能耐受一般濃度的消毒劑，60℃ 高溫能耐受4小時(shí)。煮沸10分鐘、高壓蒸汽消毒及2%過氧乙酸浸泡2分鐘均可滅活。
- 乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒引起的，主要通過血液途徑傳播的肝臟疾病。由于受病毒因素、宿主因素、環(huán)境因素影響，乙型肝炎病毒感染后可出現(xiàn)不同的結(jié)局或臨床類型。乙型病毒性肝炎的危險(xiǎn)因素如下：
- 未接種過乙型病毒性肝炎疫苗者。
- 乙型病毒性肝炎表面抗體陰性者。
- 有乙型病毒性肝炎患者密切接觸史者。
- 共用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的針具，以及文身、扎耳環(huán)孔等器械者。
- 輸入被乙型肝炎病毒污染的血液或血制品者。
癥狀
- 本病潛伏期大多沒有癥狀，如果近期有乙型肝炎患者接觸史，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院檢查。
- 重癥乙型肝炎常有深度黃疸、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、頻繁嘔吐、極度乏力、可伴有高熱持續(xù)、行為異常、嗜睡、甚至昏迷。兒童患者還易出現(xiàn)水腫，重度腹脹、易出血等。
鑒別診斷
- 乙型肝炎需與其他病毒引起的肝炎以及其他引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的疾病相鑒別，如巨細(xì)胞病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝病、脂肪肝、寄生蟲病、溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸等。
- 如果出現(xiàn)上述狀況，需要及時(shí)去醫(yī)院就診，請(qǐng)醫(yī)生進(jìn)行檢查和診斷。醫(yī)生主要通過血清病原學(xué)檢查做出診斷。
危害
- 乙型病毒性肝炎會(huì)增加個(gè)人心理負(fù)擔(dān)、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加人際隔閡。
- 未經(jīng)認(rèn)真治療的乙型病毒性肝炎可發(fā)展為肝硬化，并出現(xiàn)與之相關(guān)的各種并發(fā)癥，甚至肝癌。
- 避免與乙肝患者的密切接觸，注意個(gè)人衛(wèi)生，不與他人共用洗漱用具等。
- 及時(shí)接種乙肝疫苗。
- 對(duì)乙肝病毒表面抗原陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)盡早（最好在出生后12小時(shí)）注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）。
- 每年進(jìn)行一次體檢，以便于及早發(fā)現(xiàn)乙型病毒性肝炎。
臨床表現(xiàn)
1.急性肝炎
分為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎，乙型肝炎潛伏期長(zhǎng)，潛伏期在45～160天之間，平均120天，總病程2～4個(gè)月。
（2）黃疸期熱退，鞏膜、皮膚黃染，黃疸出現(xiàn)而自覺癥狀有所好轉(zhuǎn)，肝大伴壓痛、叩擊痛，部分患者輕度脾大，本期2～6周。
（3）恢復(fù)期黃疸逐漸消退，癥狀減輕以至消失，肝脾恢復(fù)正常，肝功能逐漸恢復(fù)，本期持續(xù)2周至4個(gè)月，平均1個(gè)月。
2.慢性肝炎
既往有乙型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過6個(gè)月，而目前仍有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者，可以診斷為慢性肝炎。常見癥狀為乏力、全身不適、食欲減退、肝區(qū)不適或疼痛、腹脹、低熱，體征為面色晦暗、鞏膜黃染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、質(zhì)地中等或充實(shí)感，有叩痛，脾大嚴(yán)重者，可有黃疸加深、腹腔積液、下肢水腫、出血傾向及肝性腦病，根據(jù)肝損害程度臨床可分為：
（1）輕度病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀體征，但生化指標(biāo)僅1～2項(xiàng)輕度異常者。
（2）中度癥狀、體征，居于輕度和重度之間者。肝功能有異常改變。
（3）重度有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大，而排除其他原因且無門脈高壓癥者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清，谷丙轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)或持續(xù)升高：白蛋白減低或A/G比例異常，丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素>85.5μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度60%～40%，三項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)者，即可診斷為慢性肝炎重度。
3.重型肝炎
（1）急性重型肝炎起病急，進(jìn)展快，黃疸深，肝臟小。起病后10天內(nèi)，迅速出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，出血傾向明顯并可出現(xiàn)肝臭、腹腔積液、肝腎綜合征、凝血酶原活動(dòng)度低于40%而排除其他原因者，膽固醇低，肝功能明顯異常。
（2）亞急性重型肝炎在起病10天以后，仍有極度乏力、納差、重度黃疸（膽紅素>171μmol/L）、腹脹并腹腔積液形成，多有明顯出血現(xiàn)象，一般肝縮小不突出，肝性腦病多見于后期肝功能嚴(yán)重?fù)p害：血清ALT升高或升高不明顯，而總膽紅素明顯升高即：膽酶分離，A/G比例倒置，丙種球蛋白升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度<40%。
（3）慢性重型肝炎有慢性肝炎肝硬化或有乙型肝炎表面抗原攜帶史，影像學(xué)、腹腔鏡檢查或肝穿刺支持慢性肝炎表現(xiàn)者，并出現(xiàn)亞急性重癥肝炎的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室改變?yōu)槁灾匦透窝住?/span>
4.肝炎后肝硬化
乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，早期肝硬化必須依靠病理診斷（肝組織同時(shí)具備彌漫性纖維化及假小葉形成）、超聲和CT檢查等，腹腔鏡檢查最有參考價(jià)值。臨床診斷肝硬化，指慢性肝炎患者有門脈高壓表現(xiàn)，如腹壁及食管靜脈曲張，腹腔積液、肝臟縮小，脾大，門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑增寬，且排除其他原因能引起門脈高壓者，依肝炎活動(dòng)程度分為活動(dòng)性和靜止性肝硬化。
5.乙型肝炎表面抗原（HBsAg）攜帶者
檢查
1.肝功能檢測(cè)
（1）血清酶學(xué)檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）在肝細(xì)胞中的濃度比血清高104倍，只要有1%肝細(xì)胞壞死可使血清濃度升高1倍，急性肝炎陽性率達(dá)80%～100%。門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在心肌中濃度最高，故在判定對(duì)肝功能的影響時(shí)，首先應(yīng)排除心臟疾病的影響。AST有80%在肝細(xì)胞線粒體內(nèi)，一般情況下，肝損傷以ALT升高為主，若血清AST明顯增高，常表示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死。線粒體中AST釋放入血，血清轉(zhuǎn)氨酶增高的程度大致與病變嚴(yán)重程度相平行，但重癥肝炎時(shí)，可出現(xiàn)膽紅素不斷增高，而轉(zhuǎn)氨酶反而下降，即膽酶分離，提示肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重。血清ALT和AST水平用于反映肝細(xì)胞損傷程度，最為常用。
（2）血清蛋白檢測(cè)臨床上常把血清蛋白作為肝臟蛋白代謝的生化指標(biāo)，反映肝臟合成功能，慢性肝炎肝硬化時(shí)，常有血清白蛋白下降，球蛋白水平升高，且以γ-球蛋白升高為主。
（3）血清膽紅素檢測(cè)肝臟在膽紅素代謝中有攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、結(jié)合、排泄的功能，肝功損傷致膽紅素水平升高，除肝內(nèi)外淤膽型肝炎外，膽紅素水平與肝損傷嚴(yán)重程度成正比。
（4）凝血酶原時(shí)間（PT）能敏感反應(yīng)肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的狀況，肝病時(shí)PT長(zhǎng)短與肝損傷程度呈正相關(guān)，對(duì)判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值。
2.乙型肝炎病毒標(biāo)志檢測(cè)①HBsAg與抗-HBs：HBsAg陽性表示HBV目前處于感染階段，抗-HBs為免疫保護(hù)性抗體，陽性表示已產(chǎn)生對(duì)HBV的免疫力。慢性HBsAg攜帶者的診斷依據(jù)為無任何臨床癥狀和體征、肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽性6個(gè)月以上者。②HBeAg與抗-HBe：HBeAg陽性為HBV活躍復(fù)制及傳染性強(qiáng)的指標(biāo)，被檢血清從HBeAg陽性轉(zhuǎn)變?yōu)榭?HBe陽性表示疾病有緩解，感染性減弱。③HBcAg與抗-HBc：HBcAg陽性提示存在完整的HBV顆粒直接反應(yīng)，HBV活躍復(fù)制，由于檢測(cè)方法復(fù)雜臨床少用。抗-HBc為HBV感染的標(biāo)志，抗-HBcIgM陽性提示處于感染早期，體內(nèi)有病毒復(fù)制。抗-HBc總抗體主要是抗-HBcIgG，只要感染過HBV，無論病毒是否被清除，此抗體均為陽性。在慢性輕度乙型肝炎和HBsAg攜帶者中HBsAg、HBeAg和抗-HBc三項(xiàng)均陽性具有高度傳染性，指標(biāo)難以陰轉(zhuǎn)。
分子生物學(xué)標(biāo)記：用分子雜交或PCR法檢測(cè)，血清中HBV DNA陽性，直接反應(yīng)HBV活躍復(fù)制具有傳染性。
3.肝穿活組織檢查
是診斷各型病毒性肝炎的主要指標(biāo)，亦是診斷早期肝硬化的確切證據(jù)，但因?yàn)橄祫?chuàng)傷性檢查尚不能普及亦不作為首選。
4.超聲及電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）
超聲檢查應(yīng)用非常廣泛，慢性肝炎、肝炎肝硬化的診斷指標(biāo)，已明確并可幫助肝硬化與肝癌及黃疸的鑒別。CT檢查亦對(duì)監(jiān)測(cè)慢性乙肝炎病情進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變及上述診斷有重要價(jià)值。
診斷
乙肝的診斷根據(jù)以上癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理學(xué)及影像學(xué)檢查等進(jìn)行初步診斷，確診須依據(jù)血清HBV標(biāo)志和HBV DNA檢測(cè)結(jié)果作出診斷。
根據(jù)臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等將乙肝分為不同臨床類型，包括急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相關(guān)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌等。
1.急性乙肝
（1）近期出現(xiàn)無其他原因可解釋的乏力和消化道癥狀，可有尿黃、眼黃和皮膚黃疽。
（2）肝臟生化檢查異常，主要是血清ALT和AST升高，可有血清膽紅素升高。
（3）HBsAg陽性。
（4）有明確證據(jù)表明6個(gè)月內(nèi)曾檢測(cè)血清HBsAg陰性。
（5）抗HBc IgM陽性1:1 000以上。
（6）肝組織學(xué)符合急性病毒性肝炎改變。
（7）恢復(fù)期血清HBsAg陰轉(zhuǎn)，抗HBs陽轉(zhuǎn)。
2.慢性乙肝
（1）急性HBV感染超過6個(gè)月仍HBsAg陽性或HBsAg陽性>6個(gè)月。
（2）HBsAg陽性持續(xù)時(shí)間不詳，抗HBc IgM陰性。
（3）慢性肝病患者的體征和肝病面容，肝掌、蜘蛛痣、肝脾大等。
（4）血清ALT反復(fù)或持續(xù)升高，血漿白蛋白下降和/或球蛋白升高，膽紅素升高等。
（5）肝臟病理學(xué)符合慢性病毒性肝炎特點(diǎn)。
（6）血清HBeAg陽性或可檢出HBV DNA,排除其他導(dǎo)致血清ALT升高的原因。
3.乙肝肝硬化
（1）血清HBsAg陽性，或有明確的慢性乙肝病史。
（2）血清白蛋白降低，或血清ALT或AST升高，或血清膽紅素升高，伴有脾功能亢進(jìn)（血小板和/或白細(xì)胞減少），或明確食管、胃底靜脈曲張，或肝性腦病或腹水。
（3）腹部B型超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查有肝硬化的典型表現(xiàn)。
（4）肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成。
治療
1.一般治療
急性肝炎及慢性肝炎活動(dòng)期，需住院治療、臥床休息、合理營養(yǎng)、保證熱量、蛋白質(zhì)、維生素供給，嚴(yán)禁飲酒，恢復(fù)期應(yīng)逐漸增加活動(dòng)。慢性肝炎靜止期，可做力所能及的工作，重型肝炎要絕對(duì)臥床，盡量減少飲食中的蛋白質(zhì)，保證熱量、維生素，可輸人血白蛋白或新鮮血漿，維持水電解質(zhì)平穩(wěn)。
2.抗病毒治療
急性肝炎一般不用抗病毒治療，而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治療。①干擾素：重組DNA白細(xì)胞干擾素（IFN-α）可抑制HBV的復(fù)制。隔天肌注，連續(xù)6個(gè)月，僅有30%～50%患者獲得較持久的效果。丙型肝炎的首選藥物為干擾素，可與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用。②拉米夫定：是一種合成的二脫氧胞嘧啶核甘類藥物，具有抗HBV的作用?？诜追蚨?，血清HBV-DNA水平可明顯下降，服藥12周HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率達(dá)90%以上。長(zhǎng)期用藥可降低ALT，改善肝臟炎癥，但HBeAg陰轉(zhuǎn)率僅16%～18%，治療6個(gè)月以上，可發(fā)生HBV的變異，但仍可繼續(xù)服用本 藥，副作用輕可繼續(xù)服用1～4年。③泛昔洛韋：是一種鳥苷類藥物，它的半衰期長(zhǎng)，在細(xì)胞內(nèi)濃度高，可以抑制HBV-DNA的復(fù)制。本藥副作用輕可與拉米夫 定干擾素等合用提高療效。④其他抗病毒藥物：如阿昔洛韋、阿德福韋、恩替卡韋、膦甲酸鈉等均有一定抑制HBV效果。
3.免疫調(diào)節(jié)劑
常用的有：①胸腺素α1（日達(dá)仙）有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，可重建原發(fā)、繼發(fā)性免疫缺陷患者的免疫功能。②胸腺素參與機(jī)體的細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的分化成熟，放大T細(xì)胞對(duì)抗原的反應(yīng)，調(diào)節(jié)T細(xì)胞各亞群的平衡。③免疫核糖核酸在體內(nèi)能誘生干擾素而增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。
4.導(dǎo)向治療
5.護(hù)肝藥物
護(hù)肝藥：①促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素促進(jìn)肝細(xì)胞再生，對(duì)肝細(xì)胞損傷有保護(hù)作用，并能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能和抗纖維化作用。②水飛薊賓有保護(hù)和穩(wěn)定肝細(xì)胞膜作用。③甘草酸二銨（甘利欣）具有較強(qiáng)的抗炎，保護(hù)細(xì)胞膜及改善肝功能的作用，適用于伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的慢性遷延性肝炎及慢性活動(dòng)性肝炎。④腺苷蛋氨酸（思美泰）補(bǔ)充外源性的腺苷蛋氨酸有促進(jìn)黃疸消退和肝功能恢復(fù)的作用。
6.中醫(yī)中藥
預(yù)后
慢性乙型肝炎預(yù)后差。大多數(shù)遷延不愈，少數(shù)發(fā)展為肝硬化。
預(yù)防
1.管理傳染源
對(duì)慢性肝炎及無癥狀、HBV攜帶者應(yīng)禁止獻(xiàn)血及從事飲食幼托等工作，對(duì)HBV標(biāo)志陽性肝病患者，要依其癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，分別進(jìn)行治療和管理指導(dǎo)。
2.切斷傳播途徑
乙型肝炎重點(diǎn)在于防止通過血液、體液傳播，加強(qiáng)獻(xiàn)血員篩選，嚴(yán)格掌握輸血及血制品應(yīng)用，如發(fā)現(xiàn)或懷疑有傷口或針刺感染乙型肝炎病毒可能時(shí)，可應(yīng)用高效價(jià)乙肝免疫球蛋白注射器介入性檢查治療，器械應(yīng)嚴(yán)格消毒，控制母嬰傳播。
3.保護(hù)易感人群
人工免疫特別是主動(dòng)免疫為預(yù)防肝炎的根本措施，乙肝疫苗已在我國推廣取得較好的效果，對(duì)HBsAg、HBeAg陽性孕婦所生嬰兒，于出生24小時(shí)內(nèi)注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白（HBIG），同時(shí)接種一次乙肝疫苗，于出生后1個(gè)月再注射HBIG和疫苗。
對(duì)乙型病毒性肝炎要盡早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報(bào)告、早治療及早處理，以防止流行。
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